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Artigo de Revisao

Cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto: uma revisão integrativa

Nursing care of adult burn patient: an integrative review

Fabiana Minati de Pinho1; Bruna Telemberg Sell2; Camilla Telemberg Sell3; Carla Vieira Amante Senna4; Tatiana Martins5; Edna dos Santos Foneca6; Lúcia Nazareth Amante7

RESUMO

OBJETIVO: Verificar os estudos disponíveis sobre o cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto, publicados de janeiro de 2005 a junho de 2016, para a sustentaçao da decisao clínica diante das especificidades das situaçoes com que se deparam no seu dia-a-dia de trabalho.
MÉTODO: Revisao integrativa realizada em seis bases de dados, em 23 de junho de 2016, utilizando os descritores ou palavras chave: guideline, guidelines, protocolo, protocolos, queimaduras, queimado, queimados, diretriz, enfermagem, guias relacionados ao cuidado de enfermagem para o paciente queimado adulto. Foi realizado o cruzamento dos descritores utilizando a lógica dos recursos booleanos no campo de busca.
RESULTADOS: Foram selecionados 616 artigos, dos quais permaneceram 53 após a leitura de títulos e resumos que foram lidos na íntegra. Quatro atenderam aos critérios de inclusao. O tratamento do paciente grande queimado deve visar a manutençao das estruturas e funcionalidade do corpo; controlar a dor; a contínua educaçao dos profissionais e dos pacientes. A reabilitaçao deve ser iniciada no hospital, mantendo as áreas doadora e receptora úmidas e livres de infecçao; estabilizando clinicamente. No domicílio as intervençoes deverao favorecer o aumento da força e tônus muscular e equilíbrio do paciente, reestabelecendo a funcionalidade e diminuindo sequelas físicas e motoras.
CONCLUSOES: Destaca-se que a cultura de queratinócitos é uma técnica descrita há mais de 20 anos e que, apesar da complexidade e custo, tornou-se uma poderosa arma no tratamento de pacientes grandes queimados, compensando o alto custo do produto com a sobrevivência do paciente.

Palavras-chave: Enfermagem. Cuidados de Enfermagem. Queimaduras. Queratinócitos.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To verify the available studies on nursing care of adult patients with burns, that were published from January 2005 to June 2016, in order to support clinical decisions facing specificities of some situations nurses come across in their daily work.
METHODS: Integrative review carried through in six databases in June 23th 2016, using the descriptors or keywords: guideline, guidelines, protocol, protocols, burnings, burns, burnt, directive, nursing, guides related to nursing care of adult burn patient. We used Boolean resources logic in the search field to perform the crossing of the descriptors.
RESULTS: We selected 616 articles, of which 53 remained after reading the titles and abstracts entirely. Four of them met the inclusion criteria. The treatment of adult patients with burns should focus on maintaining the bodys structures and functionality; on controlling pain; on the continuous education of the professionals and patients. The rehabilitation must be initiated in the hospital, keeping the donor and recipient areas humid and free from infection; stabilizing clinically. The interventions at home must favor the increase of muscle strength and tone and patients balance, which restores functionality and decreases physical and motor after-effects.
CONCLUSIONS: It is worth highlighting that keratinocyte culture is a technique that has been described over 20 years ago. Despite its complexity and cost, it became a powerful weapon in the treatment of adult burn patients, compensating the high cost of the product with the survival of the patient.

Keywords: Nursing. Nursing Care. Burns. Keratinocytes.

INTRODUÇAO

A queimadura é definida como lesao, geralmente restrita à pele, decorrente da aplicaçao de calor ao corpo, cuja gravidade depende do agente causador. Podem ser classificadas quanto à profundidade como primeiro grau, quando as lesoes atingem somente a camada epidérmica; segundo grau, quando há comprometimento da epiderme e da camada superficial ou profunda da derme; e terceiro grau. A resposta a essa injúria é intensa, atingindo maioria dos órgaos e sistemas da vítima, podendo deixar sequelas permanentes ou causar a morte1.

No Brasil, aproximadamente 1 milhao de pessoas envolvem-se em queimaduras por ano, sendo as consequências desses acidentes as mais variáveis, desde simples lesoes cutâneas, passando por sequelas físicas e psicológicas, podendo levar até à morte. Dez porcento irao procurar atendimento especializado e cerca de 0,25% falecerao, direta ou indiretamente, de corrente do trauma. Porém, com o avanço do conhecimento técnico científico e as novas tecnologias para o cuidado com a pele queimada, é possível sobreviver a este trauma2.

Deste modo, podemos afirmar ainda que o trauma que apresenta consequências mais devastadoras ao ser humano é o relacionado aos acidentes por queimaduras, pois a partir de um desencadeamento de respostas metabólicas intensas há danos imediatos, gerando sofrimento, deixando sequelas físicas e emocionais tanto ao paciente queimado quanto aos seus familiares3.

O tratamento das queimaduras sempre foi um desafio em face da gravidade das lesoes e multiplicidade de complicaçoes que estes pacientes apresentam. Atualmente, fazem parte do tratamento de queimados as equipes de socorro e de emergência que realizam o primeiro contato com os pacientes, além dos profissionais que atuam em centros de tratamento de queimados, incluindo toda equipe multiprofissional, responsável pelo atendimento às vítimas4.

O enfermeiro constitui uma peça fundamental para o tratamento do grande queimado, devendo possuir pensamento crítico que promova a decisao clínica e ajude a identificar as necessidades do paciente e as melhores medidas a serem tomadas para atendê-los. E, para melhor embasamento teórico e prático do cuidado de enfermagem ao grande queimado, fazem-se necessárias atualizaçoes específicas de conteúdos que sustentem esta prática5.

Este estudo se torna relevante, pois o enfermeiro é o responsável por proporcionar o primeiro atendimento a este paciente, sendo referência para os demais membros da equipe.

A pergunta de pesquisa foi: Quais sao os estudos disponíveis na literatura sobre o cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto, publicados no período de janeiro de 2005 a junho de 2016?

Neste sentido, busca-se por meio de uma revisao integrativa verificar os estudos disponíveis sobre o cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto, publicados de janeiro de 2005 a junho de 2016, para a sustentaçao da decisao clínica diante das especificidades das situaçoes com que se deparam no seu dia-a-dia de trabalho.


MÉTODO

Trata-se de uma Revisao Integrativa, desenvolvida em sete etapas, conforme preconizado pela literatura6: 1 ) Escolha da pergunta de pesquisa; 2) Definiçao dos critérios de inclusao e exclusao dos estudos; 3) Seleçao da amostra; 4) Inclusao dos estudos selecionados em formato de tabela construída a partir do Microsoft Excel; 5) Análise dos resultados, identificando diferenças e conflitos; 6) Discussao e análise dos resultados; 7) Apresentaçao do estudo em forma de artigo científico.

A seleçao dos manuscritos se iniciou com uma coleta de dados em 23 de junho de 2016, a partir das seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (Scielo); Base de Dados em Enfermagem (BDENF); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Cochrane; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline); Scopus.

De acordo com os objetivos da pesquisa, foram selecionados os descritores: guideline, guidelines, protocolo, protocolos, queimaduras, queimado, queimados, diretriz, enfermagem, guias relacionados ao cuidado de enfermagem para o paciente queimado adulto. Foi realizado o cruzamento dos descritores utilizando a lógica dos recursos booleanos no campo de busca.

No levantamento dos trabalhos científicos na base de dados SCIELO foi utilizado como estratégia de busca: (queimad* OR queimadura* OR burn* OR quemadura* OR quemad*) AND (diretriz* OR protocol* OR guideline* OR guia*).

Na base de dados LILACS/BDENF foi utilizada a estratégia: (queimad* OR queimadura* OR burn* OR quemadura* OR quemad*) AND (diretriz* OR protocol* OR guideline* OR guia*) AND (instance:"regional") AND (db:("ULACS" OR "BDENF") AND year cluster: ("2014" OR "2012" OR "2013" OR "2009" OR "2011" OR "2010" OR "2015" OR "2007" OR "2006" OR "2005" OR 2008" OR "2016")).

Na base de dados CINAHL foi utilizada a estratégia: ("guideline" OR "guidelines" OR "protocol" OR "protocols") AND (burns OR burn) AND (nursing OR nurse*).

Na base de dados PUBMED/MEDLINE foi utilizada a estratégia: ("guideline"[Publication Type] OR "guidelines as topic"[MeSH Terms] OR "guideline"[All Fields] OR "guidelines"[All Fields] OR protocol[All Fields] OR "protocols"[All Fields]) AND ("burns"[MeSH Terms] OR burns[Title/Abstract] OR burn[Title/ Abstract]) AND ("nursing"[Subheading] OR "nursing"[All Fields] OR "nursing"[MeSH Terms] OR "nurse"[All Fields] OR "nurses"[All Fields]) AND ("2005/01/01"[PDAT]:"2016/12/31"{PDAT}) AND (("2005/01/01" [PDAT]: "20l6/12/31"[PDAT] AND (English[lang] OR Portugueses[lang] OR Spanish [lang])).

E na base de dados SCOPUS foi utilizada a estratégia: TITLE-ABS-KEY(("guideline" OR "guidelines" OR "protocol" OR "protocols") AND (burns OR burn) AND (nursing OR nurse*)).

Os critérios de inclusao foram: ser artigo científico, com resumo disponível on-line, publicados entre janeiro de 2005 e junho de 2016; contendo em seu título, resumo, descritores ou palavras

chaves: guideline, guidelines, protocolo, protocolos, queimaduras, queimado, queimados, diretriz, enfermagem, guias relacionados ao cuidado de enfermagem para o paciente queimado adulto. Foram excluídos os artigos científicos publicados fora do período de coleta; sem metodologia descrita; duplicados; nao disponíveis na íntegra; teses ou dissertaçoes; com pacientes pediátricos e/ou sem aderência ao cuidado de enfermagem.

A primeira incursao nas bases de dados se deu para seleçao de artigos que atendessem a estratégia de busca, com a leitura de títulos e resumos. A segunda incursao selecionou os artigos que estavam em conformidade com os critérios de inclusao com a leitura dos resumos e os selecionados foram lidos na íntegra.

Os dados foram registrados em um documento que explorou referência dos artigos, tipo de estudo, local, variáveis, delineamento da pesquisa, amostra, fonte dos dados, testes estatísticos, descobertas, recomendaçoes, pontos fortes e pontos fracos. A análise dos dados foi realizada criticamente buscando explicar os resultados dos diferentes estudos, classificando-os de acordo com nível de evidência (Quadro 1)7.




Em relaçao aos aspectos éticos, destaca-se que por se tratar de um estudo em que o material já é de domínio público nao foi necessário submeter ao Comitê de Ética em Pesquisa.


RESULTADOS

Para melhor compreensao do levantamento bibliográfico, das estratégias da pesquisa e do número de estudos que fizeram parte desta revisao, foi elaborado um fluxograma (Figura 1).


Figura 1 - Fluxograma de Pesquisa Bibliográfica.


A amostra final desta revisao foi constituída por quatro artigos, dos quais dois foram encontrados na base de dados Scielo, um na base de dados PubMed/Medline e um na base de dados CINAHL.

Para compreensao do perfil dos estudos selecionados, foi realizada a síntese das seguintes informaçoes: ano de publicaçao, base de dados, periódico, título, objetivo, metodologia, conclusao e nível de evidência do estudo, que serao apresentados no Quadro 2.




DISCUSSAO

Lesoes com queimaduras na face e no pescoço prejudicam seriamente estruturas vitais como a boca, as orelhas, o nariz e os olhos, podendo haver dor, edema, deformidade e risco em potencial para desenvolver infecçoes. Isso pode acarretar uma vida inteira com problemas físicos e psicológicos. Dessa forma, a implementaçao de estratégias para melhorar a prática de cuidados para o rosto sao necessárias e uma pesquisa retrospectiva com auditoria de 10 prontuários de pacientes internados em uma unidade de queimados adultos com queimaduras na face demonstrou que as melhores intervençoes foram: administraçao adequada de analgesia antes do tratamento de feridas; a participaçao em sessoes de educaçao em saúde sobre queimaduras faciais; a realizaçao de teste oftalmológico; a avaliaçao de lesoes por inalaçao ecuidados com a boca, com destaque para as três primeiras intervençoes8.

O manejo da dor em pacientes queimados é um desafio para a equipe multiprofissional, requerendo a utilizaçao de uma terapêutica combinada com medicaçoes analgésicas e medidas nao farmacológicas para alcançar o sucesso no manejo analgésico9. O paciente queimado apresenta dor intensa durante e após intervençoes cirúrgicas e nao cirúrgicas, assim, o uso de fármacos é a principal e mais efetiva forma de tratamento da dor em pacientes queimados, por causa da sua própria natureza e intensidade10. Os analgésicos opioides sao os mais utilizados na terapia da dor em pacientes queimados11.

O enfermeiro presta assistência ao paciente queimado continuamente e, assim, sua participaçao na educaçao em saúde tem papel fundamental para a reabilitaçao, nao só no âmbito hospitalar como também na reinserçao ao convívio social, tornando-o independente dos cuidados de enfermagem no seu dia-a-dia, favorecendo a autonomia; bem como elaborando métodos que facilitem a comunicaçao12. Nesse sentido, a educaçao em saúde em queimados é uma maneira de estimular esses pacientes a compreender e aceitar o tratamento instituído, por meio de ferramentas educativas, contribuindo para a valorizaçao da autonomia, autoestima, autoconfiança e autorrealizaçao13,14.

As queimaduras oculares causam danos importantes à superfície ocular, córnea e segmento anterior do olho, podendo provocar uma reduçao permanente da visao uni ou bilateral. Recomenda-se a avaliaçao do oftalmologista, a lavagem copiosa do olho afetado com soluçao fisiológica 0,9%, eversao das pálpebras superiores e remoçao de resíduos com swab estéril, após anestesia tópica com proparacaína 0,25%15.

As lesoes por queimaduras ocasionam muita dor, sequelas irreversíveis e perda definitiva da capacidade laboral, além do comprometimento corporal e emocional do paciente e do familiar. Para recuperaçao de um paciente queimado, a elaboraçao de um plano assistencial é primordial. A proposta de um plano foca aspectos de cada fase da reabilitaçao. Assim, a inicial, que é de risco vital, caracteriza-se por quase nenhuma cooperaçao do paciente, durante o qual a enfermeira e trabalho passivo. Intervençoes sao realizadas durante a internaçao voltadas para o cuidado com a área doadora e a receptora e para a estabilizaçao clínica, bem como a prevençao das lesoes por pressao16.

Após a alta hospitalar, o foco do plano de cuidados de enfermagem volta-se para as intervençoes que irao favorecer o aumento da força e tônus muscular da marcha e equilíbrio do paciente. É no domicílio que se reestabelece a funcionalidade, com a diminuiçao das sequelas físicas e motoras ocasionadas pela lesao17. O cuidado de enfermagem realizado em hospital visa recuperar o tecido lesado para reduçao da dor, satisfaçao do paciente, tempo de cura diminuído e prevençao de sequelas.

A escolha da cobertura que atenda a estes objetivos é essencial, e o estudo envolvendo 14 pacientes relata um protocolo para utilizaçao de lâminas de queratinócitos cujos resultados sao cada vez mais satisfatórios e se apresentam como única alternativa para paciente grande queimado, embora tenha alta complexidade e custo elevado. O protocolo consiste em: recepçao do paciente grande queimado e avaliaçao clínica; desbridamento e enxertos após estabilizaçao clínica; realizaçao de biópsia para o cultivo de queratinócitos; definiçao de custos; preparo do leito e semeadura e manutençao do leito umedecido após a semeadura18.

A cultura de queratinócitos é uma técnica descrita há mais de 20 anos e que, apesar da complexidade e custo, tornou-se uma poderosa arma no tratamento de pacientes grandes queimados, compensando o alto custo do produto com a sobrevivência do paciente. Neste sentido, este relato apresenta um método simples e exitoso para o uso de queratinócitos18.

Por outro lado, os benefícios do curativo hidrófilo (AllevynT) para aplicaçao tópica em feridas exsudativas, limpas, em fase de granulaçao já foram descritos. Nas feridas superficiais, com cavidade, a manutençao do meio úmido é ideal para a cicatrizaçao, auxiliando no desbridamento autolítico, promovendo a granulaçao tecidual com a remoçao do excesso de exsudato e diminuiçao do odor da ferida19.

Em busca da eficácia de tratamento para as lesoes por queimaduras, estudo randomizado com 36 pacientes grandes queimados comparou dois tipos de curativo: um a base de poliuretano, composto de uma estrutura trilaminada, sendo uma camada tridimensional de contato nao aderente à lesao, outra camada macia e altamente absorvente e uma terceira camada externa de filme resistente à água e bactérias (AllevynT); o outro é um curativo macio de tonalidade branca, estéril nao entrelaçado em placa ou fita composto de fibras de alginato de cálcio e sódio que absorvem o exsudato da ferida ou soluçao salina transformando-se em uma camada firme de gel (Kaltostat®)20.

Os resultados apontaram que nao houve diferenças significativas entre os dois grupos de tratamento no que diz respeito ao tempo para a cicatrizaçao de feridas, a intensidade da dor, a duraçao do tempo de internaçao, o pessoal e os níveis de satisfaçao do paciente. Neste ensaio, nao foi encontrado produto superior ao Kaltostat®, devido à facilidade de aplicaçao e propriedades hemostáticas (em contato com sangue, as fibras de alginato de cálcio e sódio promovem hemostasia)20.

Contrapondo a este resultado, há algumas limitaçoes quanto a estes produtos, tais como a necessidade de cobertura secundária, de lavagem da lesao com soluçao fisiológica 0,9%, realizaçao de desbridamento, de modelagem da placa tendo que preencher as cavidades e oclusao com cobertura secundária, nao indicaçao para feridas secas ou com pouco exsudato, pois poderá haver aderência e maceraçao da pele. Nao pode ser associado a agentes alcalinos e deverá ter rigoroso controle sobre sua procedência19.

A avaliaçao do nível de evidência mostrou que os resultados de três estudos foram provenientes de método qualitativo e descritivo e um de ensaio clínico randomizado controlado e bem delineado.


CONCLUSAO

O tratamento do paciente grande queimado deve visar à manutençao das estruturas e funcionalidade do corpo; controlar a dor; contínua educaçao dos profissionais e dos pacientes. A reabilitaçao deve ser iniciada no hospital, mantendo as áreas doadora e receptora úmida e livres de infecçao; estabilizando clinicamente. No domicílio as intervençoes deverao favorecer o aumento da força, tônus muscular e equilíbrio do paciente, reestabelecendo a funcionalidade e diminuindo sequelas físicas e motoras. Destaca-se que a cultura de queratinócitos é uma técnica descrita há mais de 20 anos e que, apesar da complexidade e custo, tornou-se uma poderosa arma no tratamento de pacientes grandes queimados, compensando o alto custo do produto com a sobrevivência do paciente.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES

Manutençao das estruturas e funcionalidade do corpo;

Controle da dor;

Educaçao permanente para os profissionais e para os pacientes.

Reabilitaçao deve ser iniciada no hospital, mantendo as áreas doadora e receptora úmida e livres de infecçao; estabilizando clinicamente. No domicílio as intervençoes deverao favorecer o aumento da força e tônus muscular e equilíbrio do paciente, reestabelecendo a funcionalidade e diminuindo sequelas físicas e motoras;

Cultura de queratinócitos é uma poderosa arma no tratamento de pacientes grandes queimados, compensando o alto custo do produto com a sobrevivência do paciente.


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Recebido em 24 de Setembro de 2017.
Aceito em 14 de Fevereiro de 2018.

Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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