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Artigo de Revisao

Ações da enfermagem para reduzir os riscos de infecção em grande queimado no CTI

Nursing actions to reduce the risks of infection in major burn in an ICU

Sheyla Cristina dos Santos Chaves

RESUMO

O presente trabalho trata do risco de infecçoes que os grandes queimados têm em um Centro de Terapia Intensiva. Teve como objetivo geral conhecer os riscos para ter uma atuaçao precisa na prevençao da infecçao hospitalar.

Palavras-chave: Queimaduras. Infecção Hospitalar. Centros de Terapia Intensiva.

ABSTRACT

The present work deal with the risk of infections that the large burned has in anIntensive Care Center. Had as objective a general knowledge about the risks and to have a precision performance in the prevention of nosocomial infection.

Keywords: Burns. Cross Infection.Intensive Care Units.

INTRODUÇAO

Os avanços da saúde no tratamento de queimados têm melhorado a qualidade de vida das vítimas de queimaduras, mas as complicaçoes infecciosas continuam sendo um obstáculo a ser superado. A infecçao é uma das mais frequentes e graves complicaçoes no paciente queimado. A pele íntegra é a primeira e principal barreira contra a invasao bacteriana, mas em pacientes queimados ela está destruída. A imunossupressao decorrente da lesao térmica, a internaçao prolongada, o uso de cateteres e tubos, os procedimentos invasivos, tudo leva ao comprometimento das defesas naturais do hospedeiro favorece a ocorrência de infecçao1. O risco de infecçao se dá também pelas condiçoes das feridas predisponentes ao crescimento bacteriano. A infecçao da superfície queimada pode provocar o aprofundamento das lesoes, o que causa o declínio do prognóstico desse paciente.

As lesoes resultantes das queimaduras sao isquêmicas por causa da trombose ocasionada pelo trauma. As queimaduras profundas apresentam trombose em todas as camadas da pele atingidas e a diminuiçao da oxigenaçao nesses tecidos dificulta o crescimento dos capilares e a cicatrizaçao da ferida. Nas queimaduras profundas, há uma grande quantidade de tecidos necróticos, o que facilita o desenvolvimento de infecçao, pois esses tecidos fornecem nutrientes para as bactérias que necessitam de pouco oxigênio para sobreviver, consumindo-o e diminuindo ainda mais a quantidade de oxigênio disponível para os tecidos2.

Os curativos de pacientes que sofreram lesoes térmicas têm sido realizados, frequentemente, por profissionais de enfermagem com base em uma rotina preestabelecida nos serviços especializados em queimaduras. Neste sentido, surge a necessidade de atualizaçao desses profissionais para que possam atuar com eficiência e implementar açoes fundamentadas em pesquisas2. Aqui a enfermagem se junta ao tratamento clínico e cirúrgico com o objetivo básico de garantir o melhor restabelecimento funcional e estético possível do indivíduo. A assistência da enfermagem volta-se para o tratamento dos problemas existentes e a prevençao dos problemas que podem, porventura, ocorrer no decorrer do processo.


MÉTODO

Este estudo caracteriza-se em uma revisao integrativa da literatura, sistemática e descritiva, a qual possibilitou um conhecimento objetivo e detalhado sobre queimaduras e os riscos de infecçao.

Segundo Brevidelli & Domenico3, a pesquisa bibliográfica é um estudo que envolve revisao de literatura e tem como principal objetivo a condensaçao de dados obtidos em outros estudos, buscar aspectos em comum ou diferenças marcantes.

Agregar evidências de pesquisa para guiar a prática clínica é uma das principais razoes para se desenvolverem estudos que sintetizam a literatura. As revisoes sistemáticas servem para nortear o desenvolvimento de projetos, indicam novos rumos para futuras investigaçoes e identificam quais métodos de pesquisa foram utilizados em uma área4.

O levantamento bibliográfico sobre o estudo foi realizado com bases de dados eletrônicas tendo como palavras-chave: queimaduras, tratamento queimados, queimados, infecçoes, UTI e buscou-se fundamentaçao teórica em livros. Também foram utilizadas fontes como jornais, livros e revistas. Foram utilizadas referências bibliográficas com um recorte temporal do ano de 2000 a 2012. A escolha deste recorte temporal foi devido à vontade de investigar referências mais atuais. A busca bibliográfica foi realizada no período de outubro/2011 a fevereiro/2012. Nenhum dado relevante foi encontrado utilizando como palavra chave CTI (Centro de Tratamento Intensivo).

A escolha das referências foi feita pelo título e leitura dos resumos, com posterior análise descritiva das produçoes, sendo localizadas e triadas quanto à relevância e à propriedade do objeto de estudo. Pela leitura das referências relevantes, foram feitas anotaçoes identificando-se novas referências por meio das citaçoes. Posteriormente, as referências foram analisadas para, finalmente, serem elaborados os resultados do estudo.

Os dados apresentados servem para sublinhar o papel do enfermeiro como agente fundamental na eficácia do tratamento e uma boa e rápida recuperaçao do paciente, bem como oferecer meios para mudar a realidade no trabalho diário na unidade de saúde.


INFECÇAO DA FERIDA DA QUEIMADURA

Queimadura é uma lesao em determinada parte do organismo ocasionada por um agente físico, que pode ser classificado em térmico, elétrico e químico. Esses agentes agem no tecido, causando destruiçao parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas profundas, como tecido subcutâneo, músculos tendoes e ossos. Classificam-se as queimaduras de acordo com a profundidade da pele lesada. Essa classificaçao é importante para se avaliar a previsao de cicatrizaçao e cura da queimadura. Quanto mais superficiais, melhor o prognóstico. Em todos os tipos de lesao, várias células epiteliais vao formar novas camadas finas e secas5.

Apesar das precauçoes assépticas e do uso de agentes antimicrobianos tópicos, a queimadura é um meio excelente para o crescimento e proliferaçao bacteriana,que consiste na colonizaçao da pele do paciente por micro-organismos da própria microbiota hospitalar6.

A progressao de simples colonizaçao para infecçao da ferida depende de fatores relacionados ao paciente (como a idade avançada, a extensao da superfície corporal queimada, a profundidade das lesoes), ao micro-organismo ou aos procedimentos terapêuticos e diagnósticos (tempo de internaçao, a demora na abordagem cirúrgica, os procedimentos invasivos e o uso de antimicrobianos)7, além da falha nas rotinas básicas e nos cuidados com as lesoes6. No geral, as infecçoes ocorrem em pacientes com mais de 30% da superfície corporal total queimada. A enfermagem deve estar atenta para sinais de infecçao no local da queimadura.

Os sinais locais de infecçao da ferida incluem: coloraçao enegrecida da área queimada, evoluçao de uma necrose parcial para uma necrose total, coloraçao esverdeada do tecido subcutâneo, aparecimento de vesículas em lesoes cicatrizadas, descolamento rápido do tecido necrótico e aparecimento de sinais flogísticos (hiperemia e edema) em áreas próximas às queimaduras8. Qualquer alteraçao no aspecto da lesao pode ser indício de infecçao. Em caso de dúvida, deve ser realizada uma biópsia para uma melhor avaliaçao.

A análise microscópica possui nao só a funçao de identificar o germe, mas também permite diferenciar colonizaçao normal saprófita de infecçao. Para isso, alguns critérios sao usados, tais como a presença de germes ou hemorragia em tecido nao lesados, migraçao perineural ou intralinfática de germes, e presença de trombose e/ou isquemia em tecidos saos. Feito o diagnóstico, o tratamento deve ser imediato, e a forma depende do grau de invasao bacteriana e da área queimada, podendo ser tópico ou sistêmico.


OUTRAS INFECÇOES

A pneumonia é uma importante causa de morbidade e letalidade no paciente vítima de trauma. Os fatores de risco para essa complicaçao infecciosa sao geralmente intervençoes realizadas depois que o paciente é internado, como: uso de cateter enteral, ventilaçao mecânica, procedimentos cirúrgicos e corticoterapia1. As complicaçoes pulmonares constituem uma realidade nos pacientes queimados, associadas ou nao à inalaçao de fumaça. Pacientes sem inalaçao de fumaça, mas com queimaduras extensas, geralmente evoluem com complicaçoes pulmonares devido à hipoventilaçao causada pela dor ou a extensos curativos torácicos. Vários procedimentos anestésicos para os curativos ou para os atos cirúrgicos podem levar à atelectasia e consequente pneumonia. O emprego excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares propicia a retençao de secreçoes brônquicas e aspiraçao traqueal8.

O uso de cateter enteral favorece complicaçoes pulmonares. Entretanto, o suporte nutricional é fundamental no paciente queimado. A infusao contínua de alimentos mantém a motilidade gastrointestinal e a integridade da mucosa, minimizando a estase e a translocaçao bacteriana.

A maioria das pneumonias sao caracterizadas como endógenas primárias (pneumonia causada por micro-organismo presente na microbiota à admissao no CTI) e um número menor de pneumonias endógenas secundárias (causadas por microrganismos adquiridos durante a internaçao). As pneumonias endógenas secundárias frequentemente ocorreram após um episódio prévio depneumonia nosocomial primária. A pneumonia endógena primária seria um precursor para a pneumonia nosocomial tardia, pois a lesao do pulmao, ou a interferência com as defesas do organismo, predisporia a uma infecçao posterior.

A pneumonia pode ser causada por micro-organismos endógenos presentes na orofaringe ou no trato gastrintestinal do paciente queimado, havendo uma correlaçao entre a bactéria isolada nos aspirados traqueais e a bactéria encontrada na cultura de material dos swabs da garganta e do reto9. Para a conduçao adequada do tratamento das complicaçoes infecciosas em pacientes queimados, é fundamental o completo conhecimento da etiologia, patogenia, manifestaçoes clínicas, métodos diagnósticos, medidas terapêuticas e de prevençao. O amplo conhecimento desses itens determinará a correta decisao diagnóstica e terapêutica, pois a gravidade do quadro e a alta letalidade nao permitem indecisoes ou decisoes terapêuticas inadequadas.


CUIDANDO DO GRANDE QUEIMADO NO CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é a unidade que trata o paciente de forma específica a uma só afecçao e Centro de Terapia Intensiva (CTI) é o local ou setor do hospital que trata de paciente com várias afecçoes de forma geral10. Ambas sao conceituadas, de um modo geral, como sendo um setor do hospital que possui meio tecnológico e pessoal treinado especificamente para prestar um serviço de qualidade para o paciente grave.

As medidas de prevençao sao necessárias principalmente nos CTIs, que sao áreas destinadas a receber pacientes críticos que necessitam de cuidados específicos, complexos e controle periódico. Desta forma, nestes locais, as precauçoes universais, atualmente denominadas de precauçoes padrao, foram instituídas com base no princípio de que todo paciente deve ser considerado como potencialmente infectado, independentemente do diagnóstico definido ou presumido de doença infecciosa11. Partindo desse pressuposto, o CTI é considerado uma área crítica do hospital, pois pode oferecer maior risco de infecçoes.

As infecçoes hospitalares mais frequentes nos centros de tratamento de queimados sao as infecçoes da ferida do queimado, seguidas das infecçoes da corrente sanguínea, pneumonias e as infecçoes do trato urinário6. Os micro-organismos que frequentemente colonizam as feridas sao S. aureus, S. coagulase negativo, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellasp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, dentre outras bactérias, destacando-se Candidatropicalis e parapsilosis, entre os fungos12.

O controle de infecçoes dentro do CTI pede mais rigor e envolve nao só o profissional da área de saúde, como também pacientes visitantes, instalaçoes e equipamentos.


A INFLUENCIA DA DOR

O tratamento da dor é de responsabilidade do médico e da enfermeira. Devem-se avaliar as causas e adotar as providências para eliminar ou minimizar com o uso de analgésicos prescritos, como os opioides, anti-inflamatórios, cloridrato de tramal, entre outros. O enfermeiro é responsável por este processo; contudo, podemos perceber o quanto ele está atrelado ao que o médico diz e prescreve. Isto se comprova por intermédio de pesquisas que apontaram o cuidado centrado no aspecto farmacológico13. Na vigência da dor, o paciente poderá apresentar vários sintomas como taquicardia, sudorese, hipertensao, agitaçao e desconforto respiratório. Para o controleda dor, existem vários procedimentos como debridamento, escarotomia, fasciotomia, enxertos, balneoterapia e manter o equilíbrio hidroeletrolítico. Os sinais vitais devem ser mantidos estáveis para que o cliente nao desenvolva choque hipovolêmico, por causa da perda excessiva de líquidos14.


PREVENÇAO

O banho do paciente é o momento para realizar o cuidado local dos queimados, pois favorece a remoçao do exsudato e do tecido necrosado, prevenindo a proliferaçao de micro-organismos, sendo considerada uma açao importante no tratamento15. Nos grandes queimados com lesoes profundas, a remoçao cirúrgica precoce do tecido desvitalizado tem repercussoes importantes no combate à infecçao, pois a crosta é um rico meio de cultura microbiana e tem açao imunodepressora, funcionando como um abscesso plano15.

Nos procedimentos adotados no banho do paciente, uma vez que a barreira cutânea está destruída, devem-se utilizar medidas para prevenir e controlar as infecçoes.

O uso de equipamento de proteçao individual (EPI) é uma das medidas mais utilizadas na prevençao e controle das infecçoes hospitalares pelos profissionais durante o banho. Em caso de possibilidade de respingos, como no banho, além das luvas e do avental, devem ser usados máscaras e óculos de proteçao.

Em relaçao ao gorro, o funcionário poderá utilizá-lo, adicionalmente, caso haja pacientes com área queimada superior a 30% ou colonizados/infectados com germes multirresistentes15. Além do banho, outros procedimentos sao realizados no tratamento e na prevençao de infecçao relacionada à área queimada.

Em todos os procedimentos com pacientes queimados, faz-se necessária a utilizaçao de artigos estéreis e técnica correta como prática principal na prevençao e controle das infecçoes relacionadas ao manuseio da área queimada, para evitar a contaminaçao cruzada.

A rápida excisao com a remoçao de tecidos necróticos é o primeiro passo para a prevençao de infecçoes, desde que os curativos sejam aplicados com a técnica asséptica15. O objetivo primordial do tratamento da queimadura é prevenir a invasao bacteriana. O antibiótico sistêmico nao chega aos tecidos desvitalizados (trombose arteriocapilar), ao contrário dos cremes tópicos que agem diretamente na superfície, onde é maior a concentraçao de micro-organismos. Nenhum agente é capaz de esterilizar a ferida, mas pode-se exercer um controle sobre a colonizaçao, mantendo-a abaixo dos níveis perigosos (105 colônias por grama de tecido)15.

A balneoterapia diária, o debridamento e a terapia tópica diminuem muito a incidência da sepse desencadeada por infecçao da área queimada e, consequentemente, a mortalidade desses pacientes, em razao da reduçao da colonizaçao da lesao16. No debridamento cirúrgico dos grandes queimados, prescreve-se antibiótico profilático por 24 horas, visando evitar as complicaçoes da bacteremia (septicemia, pneumonias, endocardite). Iniciar a antibioticoterapia sistêmica profilática logo antes do início do ato cirúrgico, de modo a manter concentraçoes sanguíneas elevadas durante o procedimento17 .

O creme de sulfadiazina de prata é o antimicrobiano tópico de escolha, na maioria dos centros de queimados. É de amplo espectro, indolor, penetra na lesao mais que a flora colonizante. Ativo contra bactérias Gram (+) e Gram (-), fungos e vírus. Atua na membrana celular e inibe a multiplicaçao do DNA. Aplicar de 24-24 horas no grande queimado. A incorporaçao de nitrato de céreo, que tem afinidade pelos complexos lipoproteicos da crosta, à sulfadiazina de prata vem sendo utilizada com maior frequência por alguns serviços, tendo a vantagem de penetrar mais profundamente na crosta e de ter efeito imunomodulador, com diminuiçao expressiva da colonizaçao bacteriana. Devido à má circulaçao das orelhas, devemos passar o creme antimicrobiano tantas vezes quantas forem necessárias para mantê-las sempre úmidas, pois o ressecamento favorece a infecçao e, com isso, pode causar uma ampla destruiçao da cartilagem17.

Para controlar os riscos de infecçao, deve ser feita a troca de curativo sempre que necessário e observar, também, a troca de cateter venoso conforme as normas da instituiçao.

Uma causa frequente de infecçao em queimados é o uso de cateter venoso central que, pela dificuldade de acesso venoso no grande queimado, é inevitável, além de ser um procedimento necessário para a administraçao de nutriçao parenteral, medicaçao, produtos sanguíneos, fluidos e para monitorizar a pressao venosa central. Observa-se, portanto, a contaminaçao desses acessos pela microbiota da pele do paciente, maos do pessoal que manuseia o sistema, disseminaçao hematogênica de foco à distância ou soluçao contaminada18.

Os fatores de risco para infecçoes relacionadas ao cateter sao a longa permanência da cateterizaçao, ausência de cuidados adequados, inserçao em situaçoes de emergência, localizaçao femoral e manipulaçao frequente do cateter18.

Uma vez internado no CTI, a remoçao para uma unidade especializada torna-se praticamente inviável, pois os protocolos sao rígidos. Quando a remoçao do paciente para uma Unidade próxima for realizada imediatamente, recomenda-se nao fazer o curativo tópico definitivo no local do atendimento, deixando este procedimento para a Unidade final, onde as flictenas serao rompidas em ambiente mais propício e onde a equipe responsável pelo acompanhamento poderá fazer melhor avaliaçao da área queimada. É preferível remover o paciente sem curativo a removê-lo com um mal confeccionado, utilizando-se agentes tópicos inadequados. Nesses casos, deve-se apenas envolver o paciente em lençóis limpos, dando atençao prioritária à expansao volêmica17.


CONCLUSAO

Ao cuidar de uma queimadura, devemos pensar prioritariamente que o paciente teve uma perda significativa em sua capacidade de resistir a uma infecçao na área onde a pele está danificada ou destruída. A pele é o órgao que tem a importante funçao de interagir com o meio externo, mantendo a temperatura e afastando o perigo através das sensaçoes transmitidas pela rede de sensores nervosos que possui. Além disso, funciona como revestimento natural, que mantém o corpo humano sem contato com o mundo exterior. A agressao celular produzida pelas queimaduras gera uma série de eventos, desde produçao de toxinas até alteraçoes circulatórias, que pode dar início a uma disfunçao orgânica com gravidade, podendo levar o indivíduo à morte. É fundamental nos procedimentos o uso da técnica asséptica e ter o cuidado de administrar os antibióticos e agentes tópicos antibacterianos conforme prescritos. A nutriçao adequada e uma higiene pessoal rigorosa também ajudam na diminuiçao do risco das infecçoes.

A observaçao da ferida deve ser realizada diariamente e com meticulosidade. Qualquer alteraçao na ferida deve se relatada, pois, muitas vezes, ela indica infecçao local ou sistêmica e exige intervençao imediata.

O paciente deve ser protegido de fontes de contaminaçao cruzada, inclusive de outros pacientes, membros da equipe de saúde, visitantes e equipamentos. O procedimento de lavagem das maos antes e após cada contato com o paciente é essencial no cuidado de enfermagem. Os antibióticos devem ser administrados de acordo com uma programaçao no sentido de manter níveis sanguíneos adequados.


REFERENCIAS

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Enfermeira assistencial do Centro de Tratamento Intensivo do Pronto Socorro Central de Sao Gonçalo, RJ, Brasil

Correspondência:
Sheyla Cristina dos Santos Chaves
Praça Estefânia Carvalho, s/n, Zé Garoto
Sao Gonçalo, RJ, Brasil - CEP: 24440-195
E-mail: sschaves@globo.com

Artigo recebido: 5/6/2013
Artigo aceito: 21/7/2013

Trabalho realizado no Pronto Socorro Central de Sao Gonçalo, RJ, Brasil.

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