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Relato de Caso

Múltiplos tratamentos cirúrgicos por retração cicatricial cervical pós-queimadura - relato de caso

Multiple surgical treatments for cervical retraction on burn victim - case report

Fabio Hideki Julio Oshiro1; Leandro Tuzuki Cavalheiro2; Aline Takejima1;Fernando Cortezzi Reis1; Ricardo Portella Perrone3

RESUMO

Mais de um terço dos pacientes vítimas de queimaduras com acometimento superior a 30% da área de superfície corporal apresentam queimaduras na regiao cervical. Dentre as mais diversas técnicas conhecidas, o presente relato tem por objetivo mostrar a evoluçao dentro do período de um ano de um caso de retraçao cicatricial cervical, cujo paciente submetido a três técnicas cirúrgicas: ressecçao de tecido cicatricial e enxertia, retalho fasciocutâneo deltopeitoral (Bakamjian) e zetaplastia múltipla. Mesmo com a ressecçao do tecido fibroso neoformado associado à enxertia precoce, houve o desenvolvimento de importante retraçao cicatricial. A confecçao do retalho fasciocutâneo de Bakamjian permitiu melhora funcional substancial; contudo, ainda existiam queixas do paciente quanto à mobilidade, o que nos fez optar por mais um procedimento cirúrgico - a zetaplastia múltipla bilateral, sob sedaçao e anestesia local. Após a alta hospitalar e retornos ambulatoriais, o paciente finalmente encontra-se satisfeito com o resultado obtido.

Palavras-chave: Queimaduras. Procedimentos Cirúrgicos. Superfície Corporal. Enxertia.

ABSTRACT

More than a third of burn patients with greater than 30% involvement of body surface area present burns in the cervical region. Among the various known techniques, the present report is to show the evolution within the period of one year from a case of cervical scar retraction underwent three surgical techniques: resection of scar tissue and grafting, deltopectoral fasciocutaneous flap (Bakamjian) and zetaplasties. Even with resection of the newly formed fibrous tissue associated with early grafting, they developed significant scar retraction. The making of the fasciocutaneous flap of Bakamjian allowed substantial functional improvement; however, there was still patient complaints concerning mobility, which made us opt for a surgical procedure - multiple and bilateral zetaplasties, under sedation and local anesthesia. After hospital discharge and outpatient care, the patient is finally satisfied with the result.

Keywords: Burns. Surgical Procedures. Body Surface Area. Grafting.

INTRODUÇAO

Mais de um terço dos pacientes vítimas de queimaduras com acometimento superior a 30% da área de superfície corporal apresentam queimaduras na regiao cervical1. Após a fase aguda, superados os riscos relacionados à resposta inflamatória sistêmica e insuficiência respiratória em casos de queimaduras circunferenciais de 2º grau profundo e 3º grau, a regiao cervical tem sido descrita como a que mais necessita de abordagem cirúrgica dentre as regioes acometidas por contraturas cicatriciais2.

O problema é ainda alvo de debate, devido à importante limitaçao estética e funcional envolvida, como dificuldade para extensao e rotaçao do pescoço e, em alguns casos, eversao do lábio inferior e ectrópio palpebral, caso a queimadura atinja o terço inferior da face. Dentre as mais diversas técnicas conhecidas, o presente relato tem por objetivo mostrar a evoluçao dentro do período de um ano em um caso de retraçao cicatricial cervical, com o paciente submetido a três técnicas cirúrgicas: ressecçao de tecido cicatricial e enxertia, retalho fasciocutâneo deltopeitoral (Bakamjian) e zetaplastia múltipla bilateral.


RELATO DE CASO

A.P.D.C., masculino, 74 anos, natural e procedente de Santos, SP. Vítima de queimadura por álcool e fogo durante tentativa de suicídio em julho de 2011, acometendo membro superior esquerdo, segmento da regiao torácica anterior, terço inferior da face e regiao cervical anterior bilateral (queimaduras de 2º grau superficial e profundo) - perfazendo o total de 31% da área de superfície corpórea. Internado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de Santos, onde recebeu os cuidados iniciais, incluindo escarotomia cervical.

Foi tratado com sulfadiazina de prata em curativos fechados, iniciou fisioterapia motora precocemente e fez uso de colar cervical com reforço interno de polietileno, para manter-se em hiperextensao cervical. Ao final da segunda semana, foi realizada a excisao tangencial na regiao cervical e enxertia de pele parcial a partir do membro inferior esquerdo. Permaneceu internado por mais quatro semanas, quando recebeu alta hospitalar em boas condiçoes clínicas e sem queixas.

Após perder o seguimento ambulatorial, retornou ao serviço oito meses depois, apresentando importante retraçao da regiao cervical, com extrema dificuldade para realizar extensao e rotaçao da cabeça. Após a realizaçao dos exames pré-operatórios, foi internado para correçao cirúrgica. Esta foi programada em três etapas: inicialmente, foi autonomizado o retalho fasciocutâneo deltopeitoral direito (Bakamjian), sob sedaçao e anestesia local. Após duas semanas, sob anestesia geral, foi ressecada a área cicatricial cervical e realizada a rotaçao do retalho. Para a cobertura imediata da área doadora do retalho, foi realizada enxertia de pele parcial, com segmentos retirados da face anterior da coxa direita. Após duas semanas, foi submetido ao último tempo cirúrgico programado: reposicionamento do retalho, com rotaçao do tecido excedente da área cervical ao sítio de origem (Figuras 1 a 3).


Figura 1 - Pré-operatório: importante retraçao cicatricial cervical.


Figura 2 - Confecçao do retalho fasciocutâneo deltopeitoral.


Figura 3 - Pós-operatório, ainda com restriçao ao movimento.



Os procedimentos evoluíram sem intercorrências e o paciente recebeu alta ao final da primeira semana da última cirurgia. Após dois meses em acompanhamento ambulatorial, decidiu-se por novo procedimento cirúrgico - zetaplastia múltipla bilateral - devido à falta de plenitude motora cervical. A intervençao ocorreu sem intercorrências, e o paciente finalmente obteve resultado satisfatório (Figuras 4 e 5).


Figura 4 - Zetaplastia múltipla (bilateral).


Figura 5 - Melhora significativa na extensao cervical.



DISCUSSAO

As deformidades cicatriciais pós-queimaduras apresentam problemas funcionais e estéticos. Em geral, queimaduras de segundo grau profundo e terceiro grau necessitam de debridamento tangencial e enxertia precoce, preferencialmente entre o 4º e o 10º dia, a fim de reduzir as chances de ocorrer retraçao secundária3. O uso do colar cervical, confeccionado com gesso, polipropileno, isopreno ou espuma com reforço interno de polietileno, mantém a posiçao de hiperextensao, o que, associado à fisioterapia motora, tem reduzido a incidência de contraturas cicatriciais.

Para os casos que evoluem com retraçao, a excisao tangencial associada à enxertia ainda é o procedimento mais realizado1; contudo, alguns problemas devem ser considerados: exigência de maior período de imobilizaçao e, principalmente, pior resultado estético, considerando-se a diferença de cor e textura da pele entre os sítios doador e receptor. Areas pequenas podem ser tratadas com retalhos locais, desde que haja área próxima livre de queimaduras4. Em áreas mais extensas, atualmente têm-se empregado retalhos livres, como o retalho microcirúrgico anterolateral da coxa2.

Dentre outras opçoes descritas na literatura, há bons resultados, como o emprego de retalho supraclavicular e o retalho fasciocutâneo deltopeitoral (Bakamjian), realizado no presente relato. Descrito em 1965, tem como limite superior a clavícula, a linha tangencial à aréola como limite inferior e o esterno e regiao deltoide anterior como limites laterais. É baseado nos ramos diretos da artéria mamária interna, do primeiro ao terceiro espaço intercostal. Como aspectos favoráveis, estao o grande arco de rotaçao, promovendo a satisfatória cobertura da regiao, além de prover cor e textura mais semelhantes à regiao receptora, em comparaçao aos enxertos de pele. Como inconveniência, exige mais de um tempo cirúrgico5.

No presente caso, pode-se apontar como provável causa de insucesso a perda de seguimento ambulatorial por 8 meses, com a ausência de manutençao da fisioterapia motora no período.


CONCLUSAO

Mesmo com a ressecçao do tecido fibroso neoformado associado à enxertia precoce, houve o desenvolvimento de importante retraçao cicatricial. A confecçao do retalho fasciocutâneo de Bakamjian permitiu melhora funcional substancial; contudo, ainda havia queixas do paciente quanto à mobilidade, o que nos fez optar por mais um procedimento cirúrgico - a zetaplastia múltipla bilateral, sob sedaçao e anestesia local. Após a alta hospitalar e retornos ambulatoriais, o paciente finalmente encontra-se satisfeito com o resultado obtido.

Apesar da satisfatória evoluçao final, o tempo exigido para a plena recuperaçao e o desconforto pela necessidade de várias internaçoes, associado aos riscos inerentes a todo e qualquer procedimento cirúrgico, faz da prevençao a mais importante arma contra o desenvolvimento de sequelas cicatriciais resultantes de queimaduras.


REFERENCIAS

1. Bunchman HH 2nd, Huang TT, Larson DL, Lewis SR. Prevention and management of contractures in patients with burns of the neck. Am J Surg. 1975;130(6):700-3.

2. Herson MR, Teixeira Neto N, Paggiaro AO, Carvalho VF, Machado LCC, Ueda T, et al. Estudo epidemiológico das sequelas de queimaduras: 12 anos de experiência da Unidade de Queimaduras da Divisao de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev Bras Queimaduras. 2009;8(3):82-6.

3. Mélega JM, Reiff ABM. Introduçao à cirurgia plástica. In: Mélega JM. Cirurgia plástica: fundamentos e arte: princípios gerais. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. p.3-8.

4. Jabaley ME,Cat ND,Lac NT. Use of local flap for burn contractures of the neck. Plast Reconstruc Surg. 1971;48(3):288-91.

5. Bey E, Hautier A, Pradier JP, Duhamel P. Is the deltopectoral flap born again? Role in postburn head and neck reconstruction. Burns. 2009;35(1):123-9.










1. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de Santos, Santos, SP, Brasil
2. Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de Santos, Santos, SP, Brasil
3. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de Santos, Santos, SP, Brasil

Correspondência:
Fabio Hideki Julio Oshiro
Rua Araci Barbosa Horta, 102. Bairro Jardim Maria Cecília
Sao Bernardo do Campo, SP, Brasil - CEP 09720-570
E-mail: fabiohideki@hotmail.com

Artigo recebido: 14/5/2014
Artigo aceito: 10/7/2014

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de Santos, Santos, SP, Brasil.

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