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Artigo de Revisao

O uso seguro de opioides em pacientes queimados: fundamentando o cuidado de enfermagem

Safe use of opioids in burn patients: basing nursing care

Danielle de Mendonça Henrique1; Lolita Dopico da Silva2

RESUMO

OBJETIVO: Este estudo identificou publicaçoes que abordassem eventos adversos decorrente do uso de opioides em pacientes queimados, para discutir as açoes de enfermagem na prevençao de tais eventos.
MÉTODO: Revisao integrativa, nas bases de dados Science Direct, Ovid, Scopus e Pubmed, por meio do portal CAPES. Selecionados artigos disponíveis em texto completo, publicados entre 2004-14, em inglês, espanhol e português, que abordassem a ocorrência de eventos adversos decorrente do uso de opioides como tratamento da dor do paciente queimado. Foram encontradas 36 publicaçoes que, após a análise e aplicaçao dos critérios de inclusao, resultaram em cinco.
RESULTADOS: Os seguintes aspectos foram evidenciados: a farmacologia dos opioides, e avaliaçao da dor da queimadura.
CONCLUSAO: O enfermeiro deve conhecer as alteraçoes farmacológicas dos opioides para ter ferramentas para o manejo destas medicaçoes, desde o aprazamento, preparo e administraçao, favorecendo, assim, a sua eficácia, além de conhecer as possibilidades de avaliaçao da dor do paciente queimado.

Palavras-chave: Analgésicos Opioides. Analgésicos, Entorpecentes. Queimaduras.

ABSTRACT

OBJECTIVE: This study identified publications that addressed adverse events arising from the use of opioids in burn patients, to discuss the nursing actions to prevent such events.
METHOD: This study is an integrative review and conducted a literature search of articles in the databases Science Direct, Ovid, PubMed and Scopus, CAPES through the portal. Selected articles available in full text, published between 2004-14, in English, Spanish and Portuguese, which addressed the occurrence of adverse events following the use of opioids to treat pain in burned patients. We found 36 publications that after the analysis and application of the inclusion criteria resulted in five.
RESULTS: The following aspects were showed: the pharmacology of opioids and pain assessment of the burn.
CONCLUSION: Nurses should know the pharmacological changes of opioids, to have tools for the management of these medications, since the scheduling, preparation and administration, thereby supporting its effectiveness, and beyond knowing the possibilities for evaluation of pain in burn patients.

Keywords: Opioids, Analgesics. Opioid. Analgesics, Narcotic. Burns.

INTRODUÇAO

Dentre as lesoes mais dolorosas que o ser humano pode suportar, as injúrias térmicas merecem destaque. O fenômeno doloroso nas queimaduras está presente em todas as fases de tratamento, na fase inicial de emergência ou ressuscitaçao, que é considerada até 72 horas após a queimadura, na fase de desbridamento e limpeza da feridas, geralmente entre duas e três semanas, na fase de cicatrizaçao, de três a cinco semanas, e na fase de reabilitaçao, até a maturaçao da cicatriz. Ou seja, é uma condiçao aguda ou crônica1.

Os analgésicos opioides sao os mais utilizados para tratamento da dor da queimadura. Os fatores que justificam a escolha desta classe medicamentosa incluem a analgesia potente; o perfil farmacocinético (facilidade de absorçao, distribuiçao e excreçao dos medicamentos desta classe); variedade de vias de administraçao e ainda proporcionam um certo grau de sedaçao conforme a dose administrada, o que pode ser vantajoso, particularmente durante os procedimentos de cuidados com a queimadura2.

Os opioides mais comumente usados na prática clínica em pacientes grandes queimados sao os agonistas morfínicos, que seletivamente se unem aos receptores mu (µ), pois sao os que têm efeito analgésico mais potente, porém, sao os mais perigosos, pelo risco de causar depressao do sistema nervoso central e, consequentemente, sedaçao excessiva e depressao respiratória3.

Pelo seu potencial de provocar sedaçao excessiva e depressao respiratória, os analgésicos opioides intravenosos, transdérmicos e de uso oral (incluindo líquidos concentrados e formulaçoes de liberaçao imediata ou prolongada) estao no rol dos Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP), definidos assim por serem medicamentos que apresentam maior risco de provocar danos nos pacientes quando ocorre falha em seu processo de utilizaçao4.

Em um relatório da Joint Commission, os eventos adversos relacionados ao uso de opioides numa populaçao de pacientes em geral resultaram em morte ou incapacidade em cerca de 0,25% de todos os eventos revisados entre 2004 e 20135.

O uso dos analgésicos opioides está associado diversos eventos adversos. O evento mais grave é a depressao respiratória, que é geralmente precedida pela sedaçao excessiva. Outros eventos adversos comuns associados com tratamento com opioides incluem tonturas, náuseas, vômitos, constipaçao, sedaçao, delirium, alucinaçoes, hipotensao e pneumonia por aspiraçao.

A opçao por se estudar do uso de opioides no paciente queimado deve-se ao fato de que podem ocorrer eventos graves, como sedaçao excessiva e depressao respiratória, que podem levar o paciente à morte e/ou a incapacidades. Diante desta preocupaçao, esta pesquisa teve como objetivo identificar publicaçoes que abordassem eventos adversos decorrente do uso de opioides em pacientes queimados, para discutir as açoes de enfermagem na prevençao de tais eventos.

Para garantir a segurança medicamentosa no uso de opioides, o enfermeiro deve se instrumentalizar, adquirir conhecimentos específicos que irao nortear a sua prática, deve entender a farmacologia dos opioides, as interaçoes medicamentosas que potencializam os efeitos dos opioides e, por isso, nao podem ser aprazados no mesmo horário. Também saber quais os principais sinais devem ser monitorados após a administraçao do opioide, reconhecer fatores de risco para depressao respiratória, escalas de analgesia e sedaçao.

No cuidado do paciente queimado, tais conhecimentos sao associados às especificidades da queimadura, que podem potencializar os efeitos dos opioides, portanto, o conhecimento associado ao planejamento de açoes de enfermagem sao essenciais para a analgesia segura com opioides.


MÉTODO

Revisao integrativa seguindo as seis etapas6 recomendadas, a saber: definiçao da questao norteadora; critérios de seleçao; seleçao dos artigos que compuseram a amostra; leitura dos artigos; interpretaçao dos resultados e a análise crítica dos dados. A questao norteadora foi: "O que há publicado acerca de eventos Adversos decorrente do uso de opioides em pacientes queimados?". Os critérios de seleçao foram artigos disponíveis em texto completo, publicados entre 2004-14, em inglês, espanhol e português, que abordassem a ocorrência de eventos adversos decorrente do uso de opioides como tratamento da dor do paciente queimado. Os descritores empregados em todas as bases foram: opioids/analgesics, opioid/analgesics, narcotic/Burns. As buscas foram feitas nas bases de dados da Science Direct, Ovid, Scopus e Pubmed, por meio do portal CAPES.


RESULTADOS

Foram identificadas 36 publicaçoes, que submetidos aos critérios de seleçao deram origem a uma amostra de cinco publicaçoes7-11, resumidas no Quadro 1.




Publicaçao que objetivou avaliar a sedaçao e analgesia praticada nas 188 unidades de tratamento de queimados da Europa, a partir de um estudo transversal, que investigou: as características das unidades, monitoramento de sedaçao e analgesia, farmacologia e métodos de sedaçao e analgesia. Evidenciou que 58% das unidades utilizavam escalas de avaliaçao de sedaçao, pelo menos uma vez ao dia (Ramsay-29%, e Glasgow-25%). Que a avaliaçao da analgesia era realizada em 60% das unidades que participaram do estudo (escala analógica visual -42%, e numérica-39%), e a avaliaçao de delirium era utilizada por apenas 5%. Propofol foi o sedativo escolhido para sedaçao rápida<24h, seguido dos benzodiazepinicos.

Em relaçao à analgesia, os opioides fentanil, sulfentanil e morfina foramos mais utilizados. Concluiu que as unidades de queimados da Europa fazem uso de diferentes substâncias de analgesia e sedaçao, embora os opioides sejam os mais utilizados, e atribuem tal fato pela falta de um guideline específico. Dois terços das unidades entendem que devem mudar o conceito de analgesia e sedaçao e que estudos com queimados sao necessários para padronizar suas açoes7.

Um estudo comparativo teve como objetivo identificar a ocorrência de aumento nos volumes de hidrataçao dos pacientes queimados ao longo de três períodos (1975, 1990 e 2006) e a associaçao deste evento com o uso de opioides, em particular o efeito de administraçao de opioides. O volume de hidrataçao venosa e as doses de opioides foram registrados, durante as primeiras 8 horas, 16 horas e 24 horas de tratamento. Os resultados indicaram que houve um aumento significativo do volume de hidrataçao com o passar do tempo: a partir de 3,97 ml/kg/% SCQ durante o primeiro período para 6,40 ml/kg/% de SCQ, no terceiro período.

A administraçao de fluidos foi associada com a administraçao de opioides em todos os períodos avaliados, sendo que a dose de opioides aumentava conforme aumento da hidrataçao. O trabalho reconhece suas fragilidades e afirma que mais estudos sao necessários para avaliar tais consequências para o tratamento do paciente queimado8.

Um artigo de revisao identificou os métodos disponíveis atualmente para controle eficaz da dor da queimadura. Apresentou o mecanismo da dor após a queimadura, a avaliaçao da dor da queimadura - incluindo escalas de avaliaçao da dor, métodos farmacológicos para controle da dor da queimadura, analgesia com opioides e consideraçoes e recomendaçoes práticas para controle da dor da queimadura a partir de um protocolo de avaliaçao da dor na admissao do paciente queimado. Conclui que conhecimento da fisiopatologia e farmacologia do tratamento da dor sao ferramentas essenciais para a equipe multidisciplinar na assistência ao paciente queimado e, portanto, o treinamento da equipe é essencial9.

Outro artigo revisouos princípios do manejo da dor e apresentou recomendaçoes para manejo da dor complexa da queimadura. A publicaçao classifica os tipos de dor da queimadura, orienta a elaboraçao de um plano de controle da dor, que deve ser individual e baseado em evidências científicas, e o manejo farmacológico da dor. Conclui que a analgesia com opioide deve ser o esteio de tratamento da dor do paciente queimado e que o tempo, a dose e via utilizada devem ser determinados pelas necessidades do paciente10.

O objetivo deste estudo foi comparar o uso de opioides entre duas coortes de pacientes tratados em dois períodos distintos (1970 e 2000) durante o período agudo da queimadura. Os pacientes foram pareados por idade e % SCQ. Os pacientes do grupo II - 2000 receberam doses significativamente maiores de opioides, nas primeiras 24 horas de queimadura, do que os pacientes do grupo I - 1970, além disso, no Grupo II foi utilizada maior variedade e combinaçao de agonistas opioides. E demonstra que entre 1970 e 2000 houve um aumento significativo no tipo, dose prescrita e na dose administrada de opioides, o que pode ter consequências hemodinâmicas, como hipotensao, o que pode contribuir para o aumento da infusao de volume11.

Resumindo, constata-se que os artigos abordaram seguintes aspectos: a farmacologia dos opioides, avaliaçao da dor da queimadura. Esses aspectos serao discutidos.


DISCUSSAO

Farmacologia dos opioides


A analgesia pelos opioides é caracterizada pelas suas importantes diferenças farmacológicas, derivadas de suas complexas interaçoes com três tipos de receptores (µ - mu, κ- kappa, δ - delta)2. Estudos farmacológicos sobre a ligaçao medicamentoreceptor demonstram que os receptores µ medeiam a analgesia e os efeitos colaterais, como a depressao respiratória, e sao os mais usados na prática clínica. Os receptores µ estao amplamente distribuídos em todo o encéfalo, e sua funçao relaciona-se com a integraçao motorasensorial e percepçao dolorosa12.

Os opioides estao disponíveis em diferentes dosagens e podem ser utilizados por inúmeras vias de administraçao (oral, subcutânea, intravenosa, transdermica, retal, intranasal, transmucosa, raquidiana -- subaracnóidea ou peridural -- e, mais remotamente, via intramuscular). Para todas as vias, deve-se obedecer um esquema de administraçao baseado em horário regular, determinado pelas características farmacocinéticas do medicamento e avaliado continuamente pela eficácia da analgesia e pela presença de eventuais efeitos indesejáveis13.

Alteraçoes fisiopatológicas decorrentes da queimadura, como variaçoes nos níveis de proteínas plasmáticas e alteraçoes da concentraçao da água corporal total no paciente queimado, levam a mudanças farmacodinâmicas como comprometimento da ligaçao dos opioides aos seus receptores, por isso, os pacientes queimados necessitam de doses maiores de opioides para atingir analgesia eficaz14.

A farmacocinética dos opioides pode ser alterada por interaçoes medicamentosas. Entre as principais interaçoes medicamentosas com opioides, destaca-se o grupo de sedativos hipinóticos, os antipisicóticos e os inibidores da MAO2.

O enfermeiro, ao aprazar os horários de administraçao dos opioides, deve ter conhecimento das características farmacodinâmicas do medicamento, garantindo a eficácia da analgesia e evitando possíveis interaçoes medicamentosas.

Avaliaçao da dor da queimadura

Um trauma térmico sobre a pele produz uma série de alteraçoes locais que irao resultar no aparecimento de dor e também pode provocar alteraçoes definitivas na aparência. A dor terá início quando houver a excitaçao direta das terminaçoes nervosas da pele pelo calor, devido à destruiçao das camadas superficiais da pele e, consequentemente, exposiçao das terminaçoes nervosas sensitivas15.

A dor da queimadura está geralmente relacionada com atividades específicas, tais como limpeza da ferida, desbridamento, mudança de curativos e fisioterapia. Por isso, poderá manifestar-se com maior intensidade principalmente na primeira e na segunda fase da queimadura, momentos em que esses procedimentos sao realizados com maior intensidade.

O grau e a duraçao da dor que um paciente suporta na trajetória de seu tratamento dependem de fatores como extensao e localizaçao da queimadura, estado emocional, nível de ansiedade e de tolerância à dor, experiências anteriores, cultura e faixa etária15.

O enfermeiro nao deve subestimar a dor do paciente em funçao da reaçao apresentada, mas sim procurar avaliar e intervir nessa situaçao.

Ferramentas de avaliaçao da dor sao essenciais para o diagnóstico e dor e verificar eficácia do seu tratamento. Em pacientes grandes queimados, os instrumentos de avaliaçao mais comuns sao dor relato verbal da intensidade da dor medida, tais como o "0 a 10" escala numérica. No entanto, outras alternativas como desenhos de face e escalas de cores também podem ser usadas16,17.


CONCLUSAO

Os achados desta revisao auxiliam a fundamentar o cuidado do enfermeiro junto a pacientes queimados que utilizam opioides, na medida em que apresenta a farmacologia dos opioides e discute a avaliaçao da dor da queimadura.

Dessa forma, o enfermeiro deve conhecer as alteraçoes farmacológicas dos opioides para ter ferramentas para o manejo destas medicaçoes, desde o aprazamento, preparo e administraçao, favorecendo assim a sua eficácia.

Além de conhecer as possibilidades de avaliaçao da dor do paciente queimado, que deve ser regular, e é um ponto importante das açoes de enfermagem ao paciente queimado.

Tratar e cuidar da dor do paciente queimado ainda é um desafio para os enfermeiros, cujo primeiro passo é considerar a visao do próprio paciente quanto às características da dor, assim como avaliaçao dos resultados da terapêutica administrada. Assim, o manejo adequado da dor, por meio de avaliaçao adequada, e estabelecimento de um plano de intervençao sao fundamentais para o bem-estar do paciente queimado.


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1. Doutoranda do Programa de Pós-Graduaçao da FENF/UERJ, Professora convidada do Curso de Especializaçao de Enfermagem Intensivista UERJ, Enfermeira do CTQ do Hospital Federal do Andaraí, Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Professora Permanente do Programa de Pós-Graduaçao da FENF/UERJ - Coordenadora do Curso de Especializaçao de Enfermagem Intensivista UERJ, Pró-cientista da FENFUERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência:
Danielle de Mendonça Henrique
Rua Sao Francisco Xavier, 478 apto 708 - Maracana
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP:20550-013
E-mail: danimendh@gmail.com

Artigo recebido: 28/5/2014
Artigo aceito: 7/7/2014

Trabalho realizado na Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Curso de Especializaçao de Enfermagem Intensivista, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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