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Artigo Original

Análise do consumo alimentar e das alterações bioquímicas de pacientes queimados internados em hospital de referência

Analysis of dietary intake and biochemical alterations in burned patients admitted to hospital for reference

Marcelo da Silva Braga1; Leandro Damasceno Pantoja1; Fernanda Maciel Scerni1; Fábio Costa de Vasconcelos2

RESUMO

OBJETIVO: Analisar quantitativamente o consumo alimentar de macro e micronutrientes e identificar as alteraçoes bioquímicas de pacientes queimados.
MÉTODO: O estudo é descritivo, analítico/inferencial e transversal, realizado no Centro de Tratamento de Queimados de um hospital de referência, Ananindeua/Pará, de agosto a outubro de 2014, com amostra de 25 pacientes. As variáveis foram: número de prontuário, sexo, faixa etária, percentual de área queimada, tipo de queimadura, consumo alimentar de macro e micronutrientes e dados bioquímicos. Adotou-se a estatística descritiva (média e desvio-padrao) para os dados quantitativos; e a estatística inferencial por meio do teste t de Student para comparaçao entre as médias das variáveis, com nível de significância de 95% (p<0,05).
RESULTADOS: Houve maior prevalência no gênero masculino (60%); faixa etária entre 20 a 30 anos (44%); queimadura de origem térmica (76%). Comparando as médias dos valores da 1ª e 2ª avaliaçoes bioquímicas, de acordo com o tipo de queimadura, observou-se alteraçoes entre as duas avaliaçoes. Porém, somente leucócitos, linfócitos e contagem total de linfócitos apresentaram significância estatística. A média de ingestao de carboidratos teve um percentual abaixo do valor recomendado, e de proteínas e lipídios acima do preconizado. Quanto aos micronutrientes, a ingestao de zinco, selênio, vitamina C e vitamina E ficou abaixo do recomendado; porém, a vitamina A estava de acordo com o valor referencial. Houve significância estatística (p<0,05) para todas as análises do consumo alimentar.
CONCLUSAO: As variáveis analisadas possibilitaram verificar as alteraçoes bioquímicas e do consumo alimentar, permitindo, assim, possíveis estratégias de intervençoes nutricionais.

Palavras-chave: Avaliação Nutricional. Estado Nutricional. Queimaduras.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To quantitatively analyze the macro and micronutrients food consumption and identify the biochemical changes of burn patients.
METHOD: The study is descriptive, analytical/inferential and cross, held in Burn Treatment Centre for a referral hospital, Ananindeua/Pará, from August to October 2014, with a sample of 25 patients. The variables were: number of records, sex, age, percentage of burned area, type of burn, macro and micronutrient food intake and biochemical data. It adopted the descriptive statistics (mean and standard deviation) for quantitative data; and inferential statistics through the Student t test to compare the means of variables, with significance level of 95% (p<0.05).
RESULTS: There was a higher prevalence in males (60%); aged between 20-30 years (44%); burn type of thermal origin (76%). Comparing the mean values of the 1st and 2nd biochemical evaluations, according to the type of burn, there was a change between the two evaluations. But only leukocytes, lymphocytes and total lymphocyte count were statistically significant. The average carbohydrate intake had a percentage below the recommended amount, and proteins and lipids above the recommended. The micronutrients, zinc intake, selenium, vitamin C and vitamin E below the recommended; However, vitamin A was in accordance with the reference value. There were statistically significant (p<0.05) for all analyzes of food consumption.
CONCLUSION: The variables analyzed allowed to check the biochemical and food consumption changes; thus allowing possible strategies of nutritional interventions.

Keywords: Nutrition Assessement. Nutritional Status. Burns.

INTRODUÇAO

Avalia-se que no Brasil acontecem em torno de 1.000.000 incidentes por queimaduras ao ano, sendo que 100.000 pacientes buscaram atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irao a óbito direta ou indiretamente em funçao de suas lesoes1.

Queimaduras sao lesoes teciduais orgânicas que ocorrem geralmente por causas térmicas, sendo consequência da exposiçao às chamas, líquidos e superfícies quentes, frio extremo, componentes químicos, radiaçoes, atritos ou pressao2.

Logo após a queimadura como fase imediata, ocorre aumento desordenado da taxa de metabolismo basal, podendo alcançar até 50% acima da normalidade. Esse percentual atinge o pico entre o 2º e 5º dia de pós-queimadura, ocorre estabelecimento após 10 a 15 dias, e irá depender do processo cicatricial das feridas e de complicaçoes, como a infecçao3.

Grande parte das alteraçoes metabólicas observadas ocorre devido às citocinas, que estimulam o hipotálamo no aumento da termorregulaçao e na produçao dos hormônios do estresse como as catecolaminas, cortisol e glucagon, ocasionando a lipólise e a proteólise. O metabolismo da glicose é diminuído, há aceleraçao da gliconeogênese e da oxidaçao da glicose, resultando na degradaçao do músculo esquelético, produçao de substrato de aminoácidos para a gliconeogênese hepática. No processo metabólico das gorduras há o aumento da lipólise; já com relaçao aos aminoácidos, seu metabolismo é caracterizado pelo aumento da oxidaçao, da síntese de ureia e da degradaçao de proteínas4.

Quando os indivíduos queimados apresentarem aumento maior de glucagon do que de insulina, a metabolizaçao de ácidos graxos livres para corpos cetônicos estará danificada, e os aminoácidos e o glicerol sao empregados para a formaçao de glicose através da gliconeogênese3.

A restauraçao dos tecidos danificados e o acionamento das defesas imunológicas sao sucedidos por uma série de reaçoes adaptativas. As citocinas no metabolismo intermediário e na resposta metabólica ao trauma sao levadas a ocasionar glicogenólise hepática, hipertrigliceridemia, proteólise muscular periférica, neoglicogênese, reduçao da formaçao de albumina, em meio a outras reaçoes sistêmicas5.

Os enfermos queimados sao acompanhados por uma imunodeficiência acentuadamente expressa, causada principalmente por reforço de todos os componentes de supressao ativa de uma ligaçao de imunidade celular e por uma diminuiçao da atividade fagocítica de neutrófilos6.

Sendo assim, o objetivo geral desta pesquisa foi analisar o consumo alimentar diário dos pacientes e comparar com o recomendado de acordo com a patologia, tanto para macronutrientes quanto micronutrientes, e, também, observar as alteraçoes bioquímicas de acordo com hemograma, de pacientes queimados internados em hospital referência de Ananindeua/PA.


MÉTODO

O estudo foi de caráter descritivo, analítico/inferencial, a partir de um delineamento transversal, realizado no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua/Pará, no período de agosto a outubro de 2014. A amostra foi constituída de 25 pacientes, de acordo com a média de internaçao, considerando o número de leitos e rotatividade. Foram incluídos na pesquisa todos os indivíduos com queimadura de segundo e terceiro graus, de ambos os sexos, faixa etária superior a 20 anos de idade.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade da Amazônia e autorizada sob registro CAAE 31727714.5.0000.5173 e número do Parecer: 753.384, de acordo com as normas da Resoluçao nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), garantindo o sigilo no que se refere à identificaçao do paciente, uma vez que utilizou-se numeraçao de prontuários, e, também, pautada segundo os preceitos da Declaraçao de Helsinque e do código de Nuremberg.

A primeira etapa do processo foi o convite aos pacientes a participarem da pesquisa após a assinatura de duas vias do termo de consentimento livre e esclarecido, com todas as informaçoes do estudo esclarecidas em linguagem simples, sendo entregue uma via para o pesquisado.

A segunda etapa foi a realizaçao de coleta de dados a partir de ficha pré-estabelecida contendo as seguintes variáveis: número de prontuário, sexo, faixa etária, percentual de área queimada e tipo de queimadura.

A etapa seguinte foi a obtençao do consumo alimentar no hospital, a partir da aplicaçao do inquérito alimentar recordatório 24h. Este método foi escolhido para medir o consumo alimentar, pois é muito usado na avaliaçao dietética, especialmente quando o objetivo é analisar o consumo atual de alimentos. O mesmo foi aplicado por três dias nao consecutivos, levando em consideraçao a segunda-feira para verificar o consumo no fim de semana, quarta e sexta-feira, para estabelecer o consumo médio de cada indivíduo, além de avaliar o total da ingestao de alimentos e nutrientes. Os pacientes foram abordados em ambiente reservado, apenas por um pesquisador, que foi treinado para realizaçao do inquérito alimentar.

A quarta etapa realizada foi a análise quantitativa dos macronutrientes (proteína, lipídios e carboidratos) e micronutrientes (zinco, vitamina C, vitamina A, vitamina E e selênio). Com base nas informaçoes relativas às quantidades dos alimentos obtidas pelo inquérito, foi possível elaborar cálculos da avaliaçao da ingestao dos nutrientes, referente aos três dias de coletadas. Para tanto, foi utilizado o programa Nutrilife (versao 9), com base na tabela nova Taco 2011, para os cálculos das dietas. Para análise dos resultados, foi utilizada a média dos três dias de consumo alimentar e comparados com valores de referência específicos4.

A última etapa da pesquisa foi o registro dos indicadores bioquímicos. Realizou-se a coleta em prontuários, em dois momentos: o primeiro foi obtido até 48 h após admissao, e o segundo, após 15 dias de internaçao. Os indicadores referentes ao sistema imunológico, foram: linfócitos e leucócitos, e a partir destes obteve a contagem de linfócitos totais, que indicam as condiçoes do mecanismo de defesa celular do organismo. Os índices hematológicos obtidos foram: eritrócito, hemoglobina, volume corpuscular médio (VCM), concentraçao de hemoglobina corpuscular médio (CHCM), hemoglobina corpuscular médio (HCM) e Red Cell Distribution Width (RDW), que possibilitaram avaliaçao hematológica nos pacientes queimados avaliados. Os indicadores bioquímicos foram analisados de acordo com valores de referências específicos7-9.

A análise estatística foi realizada por meio do software Bioestat 5.0. Adotou-se a estatística descritiva (média e desvio padrao) para caracterizaçao da amostra para os dados quantitativos; e a estatística analítica/inferencial com o uso do teste t de Student para comparaçao entre as médias das variáveis, com nível de significância de 95% (α=0,05).


RESULTADOS

A populaçao avaliada foi composta de 25 indivíduos, com média de idade 35,64±14,15 anos. A análise da amostra evidenciou que a maior parte dos pacientes - 20 (80%) - foram classificados como médios queimados; e 5 (20%) grandes queimados.

Houve maior prevalência entre homens equivalente a 15 (60%), e sexo feminino 10 (40%) pacientes. Quanto à faixa etária, a maior prevalência foi entre 20 a 30 (44%) e menor ocorrência entre 50 a 60 (4%). Em relaçao ao tipo de queimadura, houve predominância dos fatores térmicos (óleo ou líquido escaldante e chama direta, comprometendo 19 pacientes (76%); seguidos de queimadura elétrica - 6 (24%). Outros agentes causadores nao foram observados nesta pesquisa.

De acordo com as Tabelas 1 e 2, observou-se que a média dos marcadores leucócitos, linfócitos e contagem total de linfócitos (CTL) nos pacientes com etiologia elétrica e térmica demonstraram significância, respectivamente (p<0,05), uma vez que ambos sofreram alteraçoes quando comparados os valores da 1º e 2º avaliaçao. Os demais marcadores bioquímicos nao demonstraram significância; porém, a grande maioria sofreu reduçao, apenas a CHCM e RDW nos pacientes aumentaram na última avaliaçao, para ambas etiologias.






Os Gráficos 1 e 2 demonstram alteraçoes nos três marcadores: VCM, HCM e CHCM. Na primeira avaliaçao, o VCM classificado como macrocítica teve diminuiçao de 16% para 0%, na microcítica nao houve alteraçao, permanecendo em 4%, normocítica ascendeu de 80% para 96%. No HCM observou-se que na classificaçao de macrocitose houve uma diminuiçao de 16% para 8%, na microcitose ocorreu um aumento de 4% para 8%, os que estavam como normocitose apresentaram um aumento de 80% para 84%. No parâmetro CHCM observou-se uma queda de 100% para 96%, em que 4% passaram a ser classificadas como hipocrômica.


Gráfico 1 - Classificaçao em porcentagem dos índices hematológicos, segundo VCM, HCM e CHCM, referente à 1ª avaliaçao bioquímica dos pacientes queimados em um hospital de referência, Ananindeua, 2014
VCM: volume corpuscular médio; HCM: hemoglobina corpuscular média; CHCM: concentraçao de hemoglobina corpuscular média.
Fonte: Pesquisa de campo.


Gráfico 2 - Classificaçao em porcentagem dos índices hematológicos, segundo VCM, HCM e CHCM, referente à 2ª avaliaçao bioquímica dos pacientes queimados em um hospital de referência, Ananindeua, 2014.
VCM: volume corpuscular médio; HCM: hemoglobina corpuscular média; CHCM: concentraçao de hemoglobina corpuscular média.
Fonte: Pesquisa de campo.



O Gráfico 3 mostra a classificaçao de índices hematológicos dos pacientes queimados, segundo a relaçao VCM x RDW. Observa-se que tanto na primeira avaliaçao quanto na segunda os pacientes apresentaram os mesmos percentuais de classificaçao, a seguir: normocitose ou adequado (72%); VCM elevado e RDW normal: macrocitose homogênea (16%), VCM elevado e RDW alto: macrocitose heterogênea (4%), VCM diminuído e RDW normal: microcitose homogênea (4%); e, VCM diminuído e RDW alto: microcitose heterogênea (4%).


Gráfico 3 - Classificaçao de índices hematológicos na 1ª e 2ª avaliaçao dos pacientes queimados, segundo a relaçao VCM x RDW, em um hospital de referência, Ananindeua, 2014.
VCM: volume corpuscular médio; RDW: Red Cell Distribution Width.
Fonte: Pesquisa de campo.



A Tabela 3 mostra a comparaçao entre a média do consumo de macro e micronutrientes ingeridos e recomendados em porcentagem para pacientes queimados. Aplicou-se o teste t de Student, para comparaçao entre as médias. Observa-se que os valores foram significativos estatisticamente para todos os macro e micronutrientes, com p-valor < 0,05. Em relaçao aos carboidratos, a quantidade ingerida foi menor que a recomendada. Em contrapartida, os lipídios consumidos pelos pacientes foram acima do recomendado. As proteínas ingeridas estiveram de acordo com o recomendado.




Ainda de acordo com a Tabela 3, verificou-se que as ingestoes de todos os micronutrientes avaliados demonstraram significância estatística (<0,05), uma vez que todos estavam incoerentes quando comparados com os valores estabelecidos. Os valores de zinco, selênio, vitamina C e vitamina E apresentaram médias inferiores ao recomendado, entretanto, a vitamina A excedeu o valor de recomendaçao.

Observou-se que a média da ingestao dos pacientes, tratandose de zinco, estava abaixo do recomendado. O consumo de selênio mostrou-se bastante reduzido (159,40 mg/dia) quando comparado com a referência (500 mg/dia).

Nota-se que a média da ingestao de vitamina A (9167,26 UI/dia) esteve de acordo com o valor referencial (5000 UI/dia). Já a média da ingestao de vitamina C (125 mg/dia), mostrou-se extremamente abaixo do valor recomendado (1000 mg/dia). Já o consumo médio de vitamina E (14,42 mg/dia) mostrou-se bastante reduzido em relaçao ao que deveria ser ingerido (100 mg/dia).


DISCUSSAO

É relevante a prevalência de médios e grandes queimados na pesquisa, pois fornecem subsídios para centro de referências no processo de tratamento clínico e nutricional. Estes dados estao de acordo com os resultados encontrados na literatura10.

No presente estudo os pacientes hospitalizados do sexo masculino corresponderam a 60,0% o total; a faixa etária mais prevalente foi entre 20 a 30 anos de idade, correspondendo a 44%. Resultados semelhantes sao observados na literatura, em uma pesquisa com pacientes queimados em Brasília. A amostra foi constituída por 148 pacientes, 34% (n=50) do sexo feminino e 66% (n=98) do sexo masculino, além de maior predominância em pessoas na idade adulta11.

O agente térmico teve a maior predominância neste estudo, representando 76% dos casos. Em estudo encontrado na literatura especializada, os pacientes apresentaram queimaduras térmicas por chama aberta com 89,2%, seguidas de queimadura por eletricidade com 9% e agentes químicos: 1,8%12.

Na referente pesquisa, comparou-se as médias da 1ª e 2ª avaliaçoes dos leucócitos nos pacientes queimados por causa elétrica. Verifica-se um aumento no indicador, que está associado ao risco de infecçoes. Nos pacientes de origem etiológica térmica, observase reduçao, sinalizando quadro de leucopenia. Os leucócitos sao elementos figurados incolores do sangue circulante, que desempenham papel essencial no mecanismo de defesa do organismo contra agregaçoes infecciosas ou de outras naturezas. A leucocitose pode ocorrer devido ao aumento de um ou mais tipo células imunológicas, nas infecçoes, nas verminoses pode haver uma leucocitose eosinofílica, e nos processos crônicos, uma leucocitose linfocítica8.

Percebeu-se que os pacientes de origem etiológica elétrica, bem como os pacientes de origem térmica, apresentaram uma grande reduçao na Contagem Total de Linfócitos (CTL), quando comparados os resultados da 1ª e 2ª avaliaçoes. Os linfócitos e leucócitos periféricos sao usados para o cálculo da CTL e medem as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condiçoes de defesa celular do organismo que sofre interferência direta do estado nutricional. Portanto, esse parâmetro nutricional é utilizado para a mediçao da competência imunológica8. A CTL representa uma medida que se encontra reduzida em estados de desnutriçao, estando associada ao aumento de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados que quando desnutridos apresentam comprometimento da produçao das células de defesas, o que causa reduçao na competência imunológica13.

Considerando o parâmetro albumina, verifica-se reduçao na 2ª avaliaçao, fato que se pode observar na literatura3, em um estudo intitulado "Efeitos da terapia nutricional enteral em pacientes queimados atendidos em hospital público de Joinville/SC", o qual possuía uma amostra de 9 pacientes, em que os pacientes apresentavam uma reduçao de albumina sérica no período de internaçao. Fato pode ser justificado pelo quadro de catabolismo acentuado, processo inflamatório e diminuiçao da síntese hepática, além de substratos proteicos diminuídos. A associaçao entre hipoalbuminemia e mau prognóstico é reconhecida, isto é, essa associaçao é um excelente indicador tratando-se de morbidade e mortalidade13,14. Para cada reduçao de 2,5 g/L no nível sérico de albumina, observou-se aumento do risco de internaçao prolongada em 16% e de morte em 39%15 .

De acordo com avaliaçao das características dos eritrócitos, nota-se que tanto na 1ª quanto na 2ª avaliaçao maior predominância de células normocítica, normocitose e normocrômica, segundo os indicadores hematológicos VCM, HCM E CHCM, respectivamente. Resultados semelhantes a atual pesquisa foram observados em estudo específico, que avaliou a prevalência de anemia em pacientes hospitalizados, constatando que a maior prevalência de acordo com o tipo morfológico foi a anemia normocítica (79,6%)16.

Verificou-se na presente pesquisa que 8% dos pacientes avaliados apresentaram RDW acima dos valores normais. Segundo a literatura, a primeira evidência de deficiência de ferro seria o aumento do RDW, o qual precede a anemia; enquanto que, comparativamente, este índice se mantém dentro da normalidade nos casos de ß-talassemia e de anemia de doença crônica. Logo, o paciente queimado pode se beneficiar de melhores diagnósticos dos diferentes tipos de anemia com tais indicadores hematológicos17.

Os resultados da análise quantitativa dos macronutrientes demonstraram consumo de carboidratos abaixo do valor recomendado. Em contrapartida, os lipídios consumidos pelos pacientes foram acima dos padroes de referência. De acordo com um estudo específico de coorte retrospectivo18, com amostra de 944 pacientes queimados, que teve como objetivo comparar uma dieta rica em carboidratos e baixo teor de gordura, com uma dieta rica em gordura, os resultados clínicos se mostraram significativos. Isto é, aqueles que tiveram um consumo alto de carboidratos apresentaram reduçao na estadia em UTI (45 dias vs. 30 dias, p<0,01), diminuiçao na incidência de sepse (11% vs. 20%, p<0,01) e maior sobrevida (p<0,01) em comparaçao aos que consumiram dieta hiperlipídica.

As proteínas ingeridas foram de acordo com o recomendado. É visto que as necessidades proteicas necessárias para queimados encontram-se elevadas por conta do catabolismo proteico, neoglicogênese, perda urinária, e procedimento cicatricial19.

A média da ingestao de zinco estava abaixo do recomendado. Sabe-se que este elemento exerce um papel importância no processo cicatricial, uma vez que está relacionado à regeneraçao dos tecidos, replicaçao e imunidade celular e produçao de colágeno. Sabe-se que 15 a 20% do estoque corporal de zinco encontra-se na pele, logo a destruiçao da epiderme junto às perdas urinárias e cutâneas frequentes acaba colocando em risco o status de zinco em pacientes queimados19. Outro micronutriente que teve ingestao abaixo do recomendado para pacientes queimados foi o selênio. Este auxilia no processo de cicatrizaçao, devido a sua participaçao na gênese da peroxidase glutationa, enzima responsável por proteger as células contra os danos oxidativos na fase inflamatória19.

Em relaçao às vitaminas, destaca-se a ingestao de vitamina A, que esteve de acordo com o valor referencial. Esta possui o papel de conservaçao da epiderme normal, além de necessária para a formaçao de glicoproteínas e prostaglandinas20. Já a média do consumo de vitamina C mostrou-se extremamente abaixo do valor recomendado. Sabe-se que este micronutriente é indispensável para o processo de cicatrizaçao, uma vez que interfere na capacidade do fibroblasto em produzir colágeno, acentua a ativaçao dos neutrófilos e macrófagos no ferimento. A deficiência esta vitamina pode ocasionar produçao de colágeno instável pelos fibroblastos, ligeiramente degenerado, prejudicando também a defesa antibacteriana local, e aumenta as chances de sangramentos em feridas recém-cicatrizadas19. O consumo médio de vitamina E mostrou-se bastante reduzido em relaçao ao que deveria ser ingerido. Isso pode prejudicar sua funçao na prevençao da oxidaçao das membranas, aceleraçao do processo cicatricial, e prevençao no desenvolvimento de escaras hipertróficas20.


CONCLUSAO

Nota-se que neste estudo todos os parâmetros bioquímicos sofreram alteraçoes de acordo com os parâmetros de referência. Porém, somente leucócitos, linfócitos e CTL apresentaram alteraçoes significativas.

Os resultados da análise quantitativa dos macro e micronutrientes apresentaram significância estatística (<0,05). O consumo de carboidratos foi abaixo do valor recomendado. Em contrapartida, os lipídios consumidos pelos pacientes foram acima dos padroes de referência. A ingestao proteica estava de acordo com o indicado para paciente queimado. As necessidades de micronutrientes (selênio, zinco, vitamina C e vitamina E) consumidos estavam incoerentes quando comparados com os valores estabelecidos.

Considera-se que os resultados encontrados neste estudo contribuem para o desenvolvimento de estratégias nutricionais, principalmente no processo de cicatrizaçao e catabolismo proteico do paciente queimado. Além disso, as análises das variáveis bioquímicas e nutricionais utilizadas poderao ser utilizadas para futuras pesquisas, possibilitando melhor compreensao do estado nutricional destes pacientes, a partir de um estudo comparativo. Logo, o papel do nutricionista como parte da equipe multidisciplinar é fundamental para a recuperaçao do paciente queimado.


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1. Graduando em Nutriçao pela Universidade da Amazônia, Belém, PA, Brasil
2. Nutricionista. Mestrando em Ensino em Saúde na Amazônia Universidade Estadual do Pará; Especialista em Residência em Nutriçao Clínica pela Universidade Federal do Pará; Especialista em Nutriçao Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer - RJ; Especialista em Bioestatística pela Universidade Federal do Pará. Professor Assistente I da Universidade da Amazônia. Belém PA, Brasil

Correspondência:
Leandro Damasceno Pantoja
Rua Antônio Everdosa, 974
Belém, PA, Brasil - CEP: 66085-753
E-mail: nutrileandro@hotmail.com

Artigo recebido: 15/8/2015
Artigo aceito: 9/9/2015
Nao há nenhum conflito de interesses referente a este artigo.

Local de realizaçao do trabalho: Unidade de Tratamento de Queimados do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA, Brasil.

Trabalho de Conclusao de Curso realizado no curso de graduaçao em nutriçao da Universidade da Amazônia

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