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Relato de Caso

Uso da matriz de regeneração dérmica em retração cicatricial por queimadura: Relato de caso

The use of template dermal regeneration in burn scar contraction: Case report

Henrique César dos Reis1; Dilmar Francisco Leonardi2

RESUMO

OBJETIVO: A ausência de áreas doadoras suficientes ou apresentando má qualidade para o tratamento de retração cicatricial após queimaduras determina muitas vezes resultados insatisfatórios. Nesse contexto, surgiram as matrizes de regeneração dérmica - e entre elas encontra-se o Integra®. Este estudo discute as aplicações desse substituto dérmico à luz de um caso de retração cicatricial significativa.
MÉTODO: Relato de caso. Paciente feminino, 43 anos, sofreu na infância queimadura da região cervical, tronco e membros superiores com querosene. Apresentou retração cicatricial grave, procurando auxílio médico 29 anos após o acidente. Foi submetida à ressecção da contratura cicatricial, sendo utilizada matriz de regeneração dérmica e posterior enxertia de pele parcial autóloga.
RESULTADOS: Não houve complicações após os dois procedimentos cirúrgicos. O tempo de internação foi de 30 dias. O seguimento de 48 meses. Retração cicatricial recorrente foi observada, porém menor que a apresentada previamente pela paciente e sem prejuízo funcional.
CONCLUSÕES: O uso da matriz dérmica é uma excelente opção para o tratamento da retração cicatricial. A indicação clássica do seu uso é em uma área de cicatriz, com ou sem contratura, abrangendo qualquer local do corpo onde as técnicas de expansão e/ou retalho tecidual não podem resolver o problema, seja por causa da localização, escassez de pele saudável, ou tamanho da lesão.

Palavras-chave: Queimaduras. Cicatriz. Pele Artificial.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The absence of sufficient donor areas or having poor quality for the treatment of scar retraction after burns often determine unsatisfactory results. In this context emerged the matrix of dermal regeneration - and between them lies the Integra®. This study discusses the applications of dermal substitute in the light of a case of significant scar retraction.
METHOD: Case report. Female patient, 43, suffered burns in childhood neck, trunk and upper limbs with kerosene. Had severe scar retraction, seeking medical attention 29 years after the accident. It underwent resection of scar contracture, being used dermal regeneration matrix and subsequent grafting autologous partial skin.
RESULTS: There were no complications after the two surgical procedures. The length of stay was 30 days. The follow-up of 48 months. Recurring scar retraction was observed, but less than previously presented by the patient and without functional impairment.
CONCLUSIONS: The use of the dermal matrix is an excellent option for the treatment of scar retraction. The classic indication of use is in a scarred area, with or without contracture, covering anywhere on the body where the expansion of technical and/or tissue flap can not solve the problem either because of the location, healthy skin shortage, or lesion size.

Keywords: Burns. Cicatrix. Skin, Artificial.

INTRODUÇÃO

Com a melhora do tratamento inicial do paciente queimado, por meio de reposição volêmica e, principalmente, pela excisão e da enxertia precoce das lesões, houve um profundo impacto na evolução dos indivíduos queimados, ocorrendo aumento da taxa de sobrevida1-3.

Em muitos casos, a contratura cicatricial decorrente da queimadura promove deformidades limitantes e desfigurantes aos pacientes, causando grande impacto sobre a qualidade de vida e até afastamento do convívio social4.

Atualmente, o método mais empregado após a ressecção da contratura é a enxertia de pele autóloga3,5. Contudo, os pacientes com contratura cicatricial normalmente apresentaram queimaduras extensas e possuem áreas doadoras escassas ou já utilizadas diversas vezes. Além disso, a pouca derme presente no enxerto a ser colocado na área receptora determina qualidade e resistência inferior da região enxertada e, principalmente, aumenta a chance da formação de nova contratura cicatricial3,6.

Com o advento das matrizes de regeneração dérmica, como o Integra®, surgiu a possibilidade de ofertar a esses pacientes a derme que se encontra ausente na área abordada3. Contudo, há questionamentos sobre o benefício de seu uso, por tratar-se de um produto dispendioso.

Este estudo propõe-se, assim, a analisar um caso de retração cicatricial, operado no Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis, SC, Brasil, em que foi utilizado o Integra®.


RELATO DE CASO

N.F.L., 43 anos, branca, "do lar", natural e procedente de Campo Erê, SC, foi vítima de queimadura com querosene aos 10 anos de idade, de espessura total, em região cervical, torácica e em membros superiores. Na ocasião, foi atendida no hospital local, sendo procedidas medidas de ressuscitação volêmica e posterior desbridamento dos tecidos desvitalizados, tendo a paciente permanecido por dois meses internada.

Evoluiu com retração cicatricial grave em região cervical, face, ombros e membros superiores logo nos primeiros meses após a queimadura. Aos 18 anos, foi-lhe recomendada cirurgia plástica reconstrutora, porém a paciente teve receio do procedimento e optou por não o realizar.

A retração cicatricial causou restrição importante da mobilidade cervical impedindo-a de conseguir fechar a rima bucal e de realizar a mastigação. Também levou à protrusão e horizontalização da sua arcada dentária inferior. Apesar da dificuldade em alimentar-se, mantinha seu peso estável, ingerindo alimentos líquido-pastosos (Figura 1).


Figura 1 - Paciente na primeira etapa da cirurgia. Observar a retração cicatricial cervical grave, causando impossibilidade de fechamento da rima bucal, protrusão e horizontalização da arca dentária inferior. Em azul de metileno, área delimitada a ser ressecada.



A paciente foi encaminhada ao ambulatório de cirurgia plástica do Hospital Governador Celso Ramos, em setembro de 2009. Como comorbidades, apresentava hipertensão arterial sistêmica. Era ex-tabagista, tendo fumado 10 anos-maço, havia parado há 15 anos.

Em 1 de outubro de 2009 foi submetida, sob anestesia geral, à ressecção da contratura cicatricial cervical e colocação da matriz de regeneração dérmica (Integra®). O substituto dérmico foi colocado somente após a ressecção da retração cicatricial até uma profundidade que assegurasse um leito vascularizado e não cicatrizado (Figura 2), sendo fixado com mononylon 4-0 com sutura contínua sobre as bordas da ferida. No curativo utilizou-se Acticoat (curativo de prata). Para imobilização, foi utilizado colar cervical e recomendada a não mastigação no pós-operatório. Somente dieta pastosa foi prescrita. A paciente evoluiu bem, apresentando boa aderência da matriz dérmica, com perda mínima. Não apresentou sinais de infecção ou demais complicações.


Figura 2 - Ressecção da retração cicatricial até obtenção de leito vascularizado e não cicatrizado e aspecto do Integra após o 14º PO. Observar a camada de silicone externa, que será retirada para aplicação da enxertia de pele parcial autóloga.



No dia 15 de outubro de 2009 realizou, sob anestesia geral, enxertia de pele parcial autóloga em região cervical e torácica sobre o Integra®, tendo como área doadora a região anterior da coxa esquerda. A pele foi obtida por meio de dermátomo elétrico. O enxerto foi fixado sobre a matriz dérmica, após remoção da camada externa de silicone (Figura 2), com mononylon 4-0 e sutura contínua. O curativo realizado foi simples. A paciente realizou novamente imobilização com colar cervical, foi impedida de mastigar e recebeu dieta pastosa durante todos os dias da internação. Não houve intercorrências no pós-operatório, apresentando boa pega do enxerto, com perda desprezível. Teve alta no dia 30 de outubro de 2009.

Desde então, apresentou melhora significativa da mobilidade cervical, da estética e da autoestima, obtendo alta ambulatorial em 2010.

Em dezembro de 2013, na ocasião da confecção deste estudo, a paciente compareceu ao Hospital Governador Celso Ramos. Apresentava recidiva da retração cicatricial cervical anterior, principalmente à direita, constatada ao exame físico, porém muito menor que aquela previamente à cirurgia (Figura 3). Conseguia fechar a rima bucal e mantê-la fechada. Fazia os movimentos de extensão cervical (apenas parcialmente) e de flexão (totalmente). Colocara prótese dentária havia 2 anos. Perguntada subjetivamente se insatisfeita, satisfeita ou muito satisfeita com o procedimento, tanto em termos estéticos quanto funcionais, respondeu "muito satisfeita". A recidiva parcial da retração cicatricial não atrapalha seus hábitos de vida diários (Figura 3).


Figura 3 - 48 meses de pós-operatório (vista frontal, em flexão e extensão). Presença de recorrência da retração cicatricial menor que a apresentada previamente à cirurgia, com significativa melhora estética e funcional.



DISCUSSÃO

As queimaduras constituem um importante problema de saúde pública, gerando enormes gastos financeiros, sendo que a maioria delas ocorre no domicílio, como no caso da paciente relatada. Mesmo com a sobrevivência física, as cicatrizes e as contraturas culminam, com frequência, na distorção da autoimagem, que será levada para sempre7.

O desenvolvimento da cicatriz patológica dá-se quando o tecido não tem condições de regeneração espontânea e sua cicatrização é dependente da maior produção de colágeno. É uma das sequelas derivadas das lesões térmicas profundas, e sua progressão pode levar à desfiguração devastadora, à dor e à restrição funcional8,9, especialmente no organismo em crescimento9.

A modificação de uma cicatriz pode ser observada, precocemente, em até duas semanas após a lesão, mas o processo de cicatrização tende a continuar por 1 a 2 anos8.

Atualmente, o método mais empregado após a ressecção da contratura é a enxertia de pele autóloga3,5.

Procedida a ressecção da contratura, pode-se utilizar enxerto de pele total ou parcial. O enxerto de pele total, por conter toda a derme, apresenta como vantagens menor contração do enxerto, cobertura mais resistente da área receptora, menor incidência de novas contraturas e melhor resultado estético. Por outro lado, há maior dano à área doadora e menor taxa de integração do enxerto3. O enxerto de pele parcial promove menor dano à área doadora, com maior taxa de integração do enxerto; entretanto, em decorrência da menor quantidade de derme, há maior contração do enxerto, maior fragilidade na área enxertada, incidência superior de novas contraturas nas regiões abordadas, além de o resultado estético ser pior quando comparado ao enxerto de pele total3,6.

Idealmente, o melhor tipo de enxerto a ser utilizado na abordagem da contratura cicatricial de queimados seria aquele com maior quantidade de derme possível; todavia, pelos fatos acima mencionados, utiliza-se o enxerto de pele parcial3,5,10.

A falta de áreas doadoras disponíveis é o principal fator limitante para o fechamento da ferida. Este dilema foi o impulso para o desenvolvimento e o uso de vários produtos artificiais substitutos de pele11.

Entre as matrizes de regeneração dérmica, encontra-se o Integra®, atualmente o substituto de pele mais aceito e usado em pacientes queimados11. É constituído por duas camadas: a primeira (superior) é formada por uma lâmina de silicone, que atuaria temporariamente como a epiderme, prevenindo a perda de líquido e a invasão microbiana; e a segunda camada (inferior) é constituída por uma estrutura porosa, composta por ligações cruzadas de colágeno bovino e sulfato 6 de condroitina, funcionando como um modelo para regeneração dérmica. Essa estrutura é infiltrada pelos fibroblastos autólogos que sintetizam a nova derme, bastante semelhante à derme humana5,11,12. Desde que foi descrito pela primeira vez, em 1981, por Burke & Yannas, e aprovado pela Food and Drug Administration, em 1996, Integra® tornou-se parte do arsenal do cirurgião de queimados, tanto para as queimaduras agudas quanto para as reconstruções pós-queimaduras11.

Este produto tem uma antigenicidade muito baixa e degrada em um período controlado de tempo, sendo substituído por colágeno do hospedeiro, sem qualquer tecido cicatricial adicional. Outros benefícios do Integra® incluem o mínimo de dor e desconforto, a cicatrização ideal e a capacidade para cobrir lesões sem sacrificar outros tecidos do paciente13. Tem melhores resultados em relação à estética e à elasticidade quando comparado com enxerto de pele parcial autólogo sozinho11.

Entretanto, há desvantagens em seu uso: o seu alto custo, ser suscetível a infecções (que levam na maioria das vezes à perda de parte ou de todo o Integra®), ter uma taxa de falha de aproximadamente 25%10,12 e necessitar de um segundo procedimento cirúrgico após três ou quatro semanas para substituir a camada superficial de silicone com enxertos de pele parciais autólogos, aumentando, assim, tempo de internação e dos custos12.

Na paciente acompanhada, o tempo de internação foi de 30 dias e o período de acompanhamento foi de 48 meses. O resultado estético foi bastante superior ao anterior à cirurgia. A retração cicatricial foi menor que a apresentada previamente e não limitou suas atividades cotidianas.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar de ser uma técnica intrincada e de longa duração (por ser realizada em duas etapas), é viável, principalmente quando cicatrizes extensas em áreas do corpo desafiadoras necessitam ser tratadas9.

Embora a curva de aprendizado inicial tenha sido íngreme, têm sido descobertas várias vantagens com o uso da matriz de regeneração dérmica14. Dentre elas, a possibilidade de usá-lo quantas vezes for preciso, sem prejuízo significativo na morbidade do paciente como ocorria quando se retirava grandes quantidades de enxerto autólogo, a necessidade de enxerto de pele autólogo muito fino na segunda etapa da cirurgia e, o mais importante, permitir a regeneração da pele funcionalmente e esteticamente próximas da normalidade. O controle da dor e reabilitação rápida também parecem ser vantagens dessa técnica14.

O custo elevado e a necessidade de dois procedimentos podem ser empecilhos em seu uso. Pesando a relação custo-benefício, a maioria dos estudos fala a favor do Integra®15, o qual não deve substituir todos os outros métodos, mas claramente observa-se que esta técnica é uma adição válida para as opções atuais14.


REFERÊNCIAS

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1. Cirurgião geral, residência médica no Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis, SC, no período 2012-2014; graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Maria, em 2011, Florianópolis, SC, Brasil
2. Cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, mestrado e doutorado, ambos pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. Professor de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Palhoça, SC, Brasil

Correspondência:
Henrique César dos Reis
Rua Angelo Laporta, 293, Centro
Florianópolis, SC, Brasil - CEP 88020-600
E-mail: henriquecreis@gmail.com

Artigo recebido: 16/09/2015
Artigo aceito: 12/12/2015

Trabalho apresentado ao departamento de cirurgia geral do Hospital Governador Celso Ramos como requisito para a conclusão da residência médica em cirurgia geral. Não há conflitos de interesse. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

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