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Recomendação de arginina na terapia nutricional de pacientes queimados: aspectos atuais

Recommendation of arginine in the nutritional therapy of burned patients: current aspects

Camila Maria Alves Feitosa1; Clênya Vanessa Ximenes Damasceno2; Vânia Marisa da Silva Vasconcelos3

RESUMO

OBJETIVO: Identificar se existe um padrão de recomendação de arginina para terapia nutricional de pacientes queimados, a partir de revisão integrativa da literatura.
MÉTODO: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, com busca nos artigos on-line indexados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e no Google Acadêmico, no período entre janeiro de 2011 e julho de 2017, publicados em português, inglês e espanhol. Os resultados foram apresentados em quadros.
RESULTADOS: No total, foram encontrados 112 artigos, sendo que apenas seis foram adequados ao critério de inclusão do estudo. Em cinco, que foram lidos e analisados, a quantidade de suplementação recomendada de arginina foi a mesma, sendo de 17g/dia; e um foi acima de 12g/dia. Além disso, esses mesmos autores concordaram que a quantidade adequada de suplementação com arginina, tempo de uso, método de administração e nível de segurança ainda não estão bem estabelecidos como rotina de uso em pacientes com grandes queimaduras.
CONCLUSÕES: Mesmo sendo a arginina considerada um aminoácido condicionalmente essencial e muito importante no processo de cicatrização em pacientes queimados, ainda são necessários mais estudos clínicos para especificar a dose propícia para a terapia nutricional segura e eficaz com arginina em paciente queimados.

Palavras-chave: Arginina. Queimaduras. Terapia Nutricional.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify whether there is a standard of arginine recommendation for nutritional therapy of burned patients, from the integrative review of the literature.
METHODS: An integrative revision of the literature was conducted, searching for articles on line indexed in the Virtual Health Library (BVS) and Google scholar, in the period from January of 2011 to July 2017, published in portuguese, english and spanish. The results were presented in paintings.
RESULTS: In total, 112 articles were found, and only six were suitable for the inclusion criterion of the study. In five, of which were read and analyzed, the quantity of recommended supplementation of arginine was the same, being of 17g/day; and one was above 12g/day. Moreover, these same authors agreed that the appropriate amount of supplementation with arginine, time of use, method of administration and security level are not yet well established as routine of use in patients with large burns.
CONCLUSIONS: Even though arginine is considered a conditionally essential amino acid and is very important in the healing process in burnt patients, more clinical studies are still necessary to specify the correct dose for safe and effective nutritional therapy with arginine in a burnt patient.

Keywords: Arginine. Burns. Nutrition Therapy.

INTRODUÇÃO

As queimaduras são lesões cutâneas causadas pela ação direta ou indireta do calor, agindo no tecido de revestimento do corpo humano, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e os seus anexos, até as camadas mais profundas, como tecidos subcutâneos, músculos, tendões e ossos; com isso, as vítimas de queimaduras acabam apresentando um aumento acelerado em seu metabolismo, chegando a um gasto energético de até 50% acima do normal, em consequência de lesão extensa1.

Em vários estudos a queimadura é registrada como sendo a quarta causa de morte por trauma em todo o mundo, ocorrendo principalmente no grupo das crianças e adolescentes. No Brasil, estima-se que ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes por queimaduras ao ano, dos quais apenas 200.000 pacientes buscam assistência hospitalar, sendo que o local mais comum para ocorrência dos acidentes por queimadura é o ambiente domiciliar2,3.

O hipermetabolismo leva à perda exagerada de massa magra corporal, o que vem a causar a instalação da desnutrição4. Com isso, a intervenção nutricional, deverá ser iniciada o mais precocemente possível, contribuindo no processo de cicatrização, minimizando a resposta inflamatória e controlando, assim, a depleção corporal, colaborando na diminuição da morbimortalidades5.

São conhecidos três potenciais alvos para imunonutrição: (1) função de barreira mucosa; (2) defesa celular; e (3) inflamação local ou sistêmica. Os nutrientes mais utilizados para essa imunonutrição são arginina, glutamina, aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs), ácidos graxos Omega-3 (n-3) e nucleotídeos6. Estes componentes, quando fornecidos em quantidades superiores ao comumente oferecido às pessoas saudáveis, parecem ter um efeito benéfico sobre as mudanças fisiopatológicos induzidas pelas queimaduras7.

A arginina é considerada como um aminoácido essencial na cicatrização, já que aumenta a resistência imunológica no local da lesão, é precursora da prolina, a proteína que é convertida em hidroxiprolina e em seguida em colágeno, também é fundamental como suporte na perfusão tecidual, por seu grande efeito vasodilatador da microcirculação e por ser rica em nitrogênio5.

Um único nutriente deficiente poderá prejudicar todo o processo de reparação tecidual8. Portanto, o apoio nutricional precoce se correlaciona em estadias mais curtas dos pacientes queimados, com cura acelerada da ferida e na diminuição do risco de infecção9. Objetiva então esse trabalho identificar se existe um padrão de recomendação de arginina na terapia nutricional de pacientes queimados, a partir de revisão integrativa da literatura nos últimos sete anos.


MÉTODO

Para o alcance do objetivo proposto, foi utilizado como método para a presente investigação a revisão integrativa da literatura, a qual possibilita a incorporação de evidências na prática clínica10.

Embora haja variações para a condução de métodos para o desenvolvimento de revisões integrativas, existem padrões a serem seguidos. Na operacionalização da presente revisão, foram utilizadas seis etapas: elaboração da questão de pesquisa, amostragem ou busca na literatura dos estudos primários, extração de dados, avaliação dos estudos primários incluídos, análise e síntese dos resultados e apresentação da revisão11.

Primeira etapa - elaboração da questão de pesquisa envolve a questão da pesquisa que norteou a elaboração desta revisão integrativa e consistiu em: Existe um padrão de recomendação de arginina para terapia nutricional de pacientes queimados?

Segunda etapa - busca na literatura dos estudos primários, a partir do estabelecimento dos critérios de inclusão/exclusão (amostragem), realizada entre agosto de 2017, utilizando sistemas de bases de dados importantes no contexto da saúde. Por meio do acesso on-line, foram utilizadas as seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Google Acadêmico.

As seguintes estratégias de busca (filtros) dos estudos primários nas respectivas bases de dados foram: descritores controlados (Medical Subject Headings - MeSH e Descritores em Ciências da Saúde - DeCS) - Arginina, Queimaduras e Terapia Nutricional, combinados com operadores booleanos (AND e OR).

Para definição dos estudos selecionados para compor esta revisão integrativa, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos que apresentavam informações sobre recomendação de arginina para a terapia nutricional de pacientes queimados, artigos científicos indexados nas bases de dados BVS e Google Acadêmico, artigos científicos publicados nos últimos 7 anos, compreendendo o período de janeiro de 2011 a julho de 2017, no idioma português, inglês e espanhol com texto completo disponível online gratuitamente; e, como critérios de exclusão: relatos de casos informais, capítulos de livros, dissertações, teses, reportagens, notícias, editoriais, textos não científicos e artigos científicos sem disponibilidade do texto na íntegra online.

Após resultados encontrados mediante busca obedecendo cuidadosamente aos critérios de inclusão e exclusão apresentados, houve identificação de duplicidade de artigos nas bases de dados, sendo descartados aqueles que se repetiam; procedeu-se à leitura do título e do resumo de cada artigo científico no intuito de verificar a sua adequação com a questão norteadora estabelecida na revisão, sendo excluídos aqueles cujo conteúdo não apresentou associação com o tema em questão.

Terceira etapa - extração dos dados/categorização dos resultados. Os dados foram organizados em fichas, identificando as publicações e a resposta à questão norteadora. Os resultados estão apresentados nos Quadros 1 e 2.







Quarta etapa - avaliação dos estudos primários incluídos. Foi realizada com a leitura atenta dos artigos para compor as informações e autores incluídos no banco de dados.

Quinta etapa - análise e síntese dos resultados. Foram incluídos os conceitos e as definições das metodologias muitas vezes encontradas nos próprios artigos, para a interpretação dos resultados sob o referencial de autores.

Por fim, a Sexta etapa - apresentação da revisão/síntese do conhecimento foi realizada a revisão integrativa, com produção de uma síntese do conhecimento, visando evidenciar os benefícios da suplementação da arginina para a terapia nos pacientes queimados e sua recomendação padrão.

A pesquisa seguiu aos critérios de refinamento dos estudos primários selecionados, segundo as bases de dados (Quadro 3), chegando a um total de 6 artigos que têm relevância para o estudo e que permitiram atingir parcialmente os objetivos propostos, sendo os artigos utilizados do tipo revisão.




A análise dos dados foi realizada de forma descritiva, enfatizando as informações encontradas em cada estudo, bem como comparações entre estas, destacando diferenças e semelhanças.

Não ocorreu nenhum tipo de financiamento para o estudo. Também não houve conflito de interesse na condução desta revisão integrativa da literatura.


RESULTADOS

Sobre a caracterização dos artigos selecionados, observou-se que quatro pertencem à base de dados da BVS e dois do Google Acadêmico. Cinco foram publicados no Brasil e um em Cuba. Quanto aos anos de publicação, dois de 2012 e 2013, um de 2016 e 2011. Em relação aos objetivos, quatro artigos revisaram os principais estudos com a terapia nutricional em pacientes queimados e dois investigaram o papel da arginina e glutamina na imunomodulação na cicatrização de feridas das queimaduras (Quadro 1).

O Quadro 2 mostra os tipos de metodologia utilizados para confecção dos artigos selecionados, sendo que os seis foram de revisão. E a quantidade de suplementação recomendada de arginina foi de 17g/dia em cinco artigos e somente um acima de 12 g/dia para obter um resultado favorável.

Além disso, esses mesmos autores concordaram que a quantidade adequada de suplementação com arginina, tempo de uso, método de administração e nível de segurança ainda não estão bem estabelecidos como rotina de uso em pacientes com grandes queimaduras. Porém, em dois dos artigos, seus autores citam como recomendação de arginina, sendo de 2% a 4% do valor calórico total, tolerando até 30 g/dia. Em quatro artigos, os autores alegam à arginina uma melhora na cicatrização e na resposta imunológica e um artigo citou redução do tempo de cicatrização, melhoria na qualidade de vida e diminuição dos custos com o tratamento.


DISCUSSÃO

Alguns estudos indicam arginina acima de 12g/L em três dias e preferencialmente de 5 a 10 dias na alimentação enteral precoce associada com suporte calórico pleno; e por via oral na suplementação de arginina é considerada segura de até 30 g/dia, sendo que doses acima disto poderá causar uma diarreia leve12,13.

O uso de arginina quando a concentração e abaixo a 6 g/L não mostra nenhum benefício em um estudo e o uso deste aminoácido como imunonutriente poderá melhorar a resposta das células L e aumentar fagocitose14. É citado em estudos que a arginina é necessária para a síntese de colágeno na cicatrização da ferida de pacientes queimados.

A arginina, em situações normais, é sintetizada pelo organismo nas quantidades adequadas, mantendo assim a integridade do músculo e tecidos; porém, na presença de uma ferida ou sob estresse, as reservas deste aminoácido são reduzidas rapidamente e, com isso, torna-se essencial no processo de cicatrização e na manutenção de um balanço nitrogenado positivo15.

Na avaliação dos benefícios da suplementação de arginina, um estudo realizado com pacientes que apresentavam queimaduras acima de 50% da superfície corporal queimada (SCQ), nas quais os que receberam nutrição enteral com suplementação de arginina em fase inicial de queimadura, mostrou efeitos benéficos favoráveis e em outro estudo foi demostrado que a nutrição enteral enriquecida com arginina pode efetivamente melhorar o estado nutricional e a função imune celular de pacientes com queimaduras12. Os dados nos estudos encontrados enfatizam que a suplementação de arginina tem um efeito favorável na melhora do sistema imunológico.

Em pacientes queimados é requerida quantidade aumentada de proteínas, sendo a arginina considerada um aminoácido condicionalmente essencial, exercendo sua influência na resposta inflamatória, imune e no processo de cicatrização. Os estudos têm revelado que a associação de dieta enteral enriquecida com a arginina, fibras e antioxidantes provoca diminuição na taxa de sepse em pacientes críticos15.

O metabolismo proteico em queimados é altamente alterado, ocorrendo a degradação de proteínas e a proliferação de microrganismos patógenos, que associado a uma deficiência imunológica, ocasiona um processo infeccioso e, posteriormente, sepse13. Entre os artigos encontrados, todos citaram que a arginina melhora a resposta inflamatória e a ocorrência da diminuição da sepse.

A estabilização dos níveis séricos de proteínas, dentro de valores normais, é indicativa de resposta terapêutica adequado nas queimaduras, e a oferta suplementar de arginina como nutriente imunomodulador que demonstre estimular o aumento da deposição de colágeno nas feridas constitui um indicativo de objeto de estudo15,16.

A arginina como nutriente imunomodulador constitui um papel importante nos processos inflamatórios, limita o aparecimento de aterosclerose, favorece a resposta citotóxica das células imunológicas e mantém o fluxo sanguíneo e, em situação de estresse metabólico, os níveis de arginina decaem17.

Alguns estudos verificaram que a suplementação com 9 gramas de arginina promoveu a cicatrização de feridas nos queimados, a diminuição da perda de massa muscular e melhora da síntese de colágeno e na resposta imunitária. No contexto clínico, normalmente é segura, contudo, ainda deverá ser determinada uma dose terapêutica máxima eficaz e sem riscos15.


CONCLUSÃO

Mesmo sendo a arginina considerada um aminoácido condicionalmente essencial, que exerce influência na resposta inflamatória e imune, além de ser muito importante no processo de cicatrização, ainda são necessários mais estudos clínicos que contemplem um maior número de indivíduos, que especifiquem a dose propícia para a terapia nutricional segura e eficaz com arginina em paciente queimados, a fim de tornar o benefício desse imunonutriente mais expressivo para comunidade científica, e principalmente na sua recomendação em termos de suporte nutricional mais adequado à suplementação do paciente queimado.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇÕES

Identificação de estudos que mostram uma tendência a padronização da quantidade de arginina usual na prática clínica.

Evidenciação, através de referências, dos benefícios da suplementação da arginina para a terapia nos pacientes queimados.

Registro da necessidade de mais pesquisas, a fim de especificar a quantidade, dosagem e tempo de uso da arginina, configurando uma recomendação segura e eficaz no suporte nutricional adequado à suplementação deste nutriente na terapia nutricional de queimados.


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Recebido em 21 de Setembro de 2017.
Aceito em 6 de Março de 2018.

Local de realização do trabalho: Unidade Integrada de Pós-Graduação, Pesquisa e Unitec Centro Tecnológico de Estudos Universitários (UNIPÓS), Teresina, PI, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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